Za tři čtvrtiny práce nemocniční lékárna vůbec nedostane zaplaceno

Víte, že nemocniční lékárny nedostávají za dvě třetiny práce zaplaceno? A že nejhorší nepřítel lékáren je byrokracie a administrativa? Více o tom vypráví Vedoucí lékárník IKEM Praha a předseda sekce nemocničních lékárníků Michal Hojný.

Michal Hojný

Farmaceut

Vedoucí ústavní lékárny v pražském IKEM

Předseda Sekce nemocničního lékárenství (SNL) České farmaceutické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, která sdružuje především lékárníky z nemocničních lékáren a další odborníky zajímající se o nemocniční lékárenství. SNL je členem Evropské asociace nemocničních lékárníků (EAHP) a zúčastňuje se jejich akcí

Někdejší dlouholetý viceprezident ČLnK

Předseda lékové komise IKEM

Člen akreditační komise nemocničního lékárenství

Co vás vlastně kdysi přimělo stát se lékárníkem?

Lákaly mě přírodní vědy, dostal jsem se na farmacii i na medicínu a po zralé úvaze jsem se rozhodl, že ze mě bude lepší farmaceut než lékař.

A nezalitoval jste někdy?

Kdo nezalitoval s výběrem povolání, tak podle mě nemluví pravdu. Párkrát se dostavily tyto stavy, když se někdo bez znalosti oboru snažil přepsat od základů jeho fungování, nebo zasáhnout obor v místě, na kterém je každý citlivý – na financích. Když nemáte peníze, obor se nerozvíjí, je neatraktivní pro studenty, zakrní až zanikne.

Ptám se i proto, že ministerstvo zdravotnictví před několika dny uspořádalo po dvaceti letech, kdy se někdejší ministři o lékárnickou profesi spíš nezajímali, společnou konferenci s lékárníky. Byla hojně navštívená a dost ohnivě se diskutovalo, takže nezaujatý pozorovatel musel mít nutně dojem, že v lékárenství je teď víc potíží než kdekoli jinde, ne?

Myslím, že máme problémů stejně jako jiné obory. Bohužel ale akcentované tím, že jsme například v základní otázce financování lékárenské péče zamrzli přes veškerou snahu v minulém století. Někteří kolegové to neslyší rádi, ale za pana ministra Tomáše Julínka a jeho náměstka Pavla Hroboně jsme byli změně, myslím, nejblíže. Jen jsme bohužel jako tehdejší vedení České lékárnické komory nebyli úspěšní v interní argumentaci, v přesvědčování členů a žádná změna se nekonala, byť k ní bylo ministerstvo nakloněno.

Co je tedy teď nového, v čem je posun?

Stávající vedení ministerstva ustanovilo v únoru 2019 pracovní skupinu pro náš obor, kde se budou veškeré náměty na změnu, věřím, otevřeně projednávat. Nápad na konferenci je určitě fajn, jen možná přišla právě s ohledem na čerstvě zahájenou činnost pracovní skupiny dříve a nemohly se tam tudíž prezentovat již diskutované návrhy. Ale jistě to nebude konference poslední, byla by to pěkná tradice. Do dalších ročníků určitě můžeme přispět i za náš segment nemocničních lékárníků. Je to velmi progresivně se rozvíjející obor, ze zahraničí můžeme čerpat inspiraci, ale také se o naše zkušenosti dělit. Například náš systém centralizované přípravy cytostatik nám závidí většina Evropy.

Aha, promiňte, ale vysvětlete laikovi, o co konkrétně jde?

Zjednodušeně řečeno se veškeré přípravky používané k onkologické léčbě připraví v lékárnách v takzvaných izolátorech. To jsou zařízení, která minimalizují riziko kontaminace personálu lékárny při přípravě léků, a to jak u ošetřujícího personálu při jeho podávání, a v konečném důsledku i pro pacienta, protože jeho léčba je připravovaná za standardizovaných podmínek v lékárně se zajištěnou kontrolou - například co do vhodnosti dávky nemocničním lékárníkem.

No a v neposlední řadě vloni zahájil svoje působení v čele naší evropské asociace (EAHP) Petr Horák z Fakultní nemocnice v Motole a na takto vysoké pozici jiný český farmaceut v tuto chvíli nepůsobí. Bereme jeho působení i jako jakousi vizitku vysoké úrovně naší nemocniční farmacie.

Cítíte, že se v politice a na ministerstvu skutečně něco mění a hlasy lékárníků budou nově víc slyšet?

Věřím, že tomu tak bude. Otázek k řešení nebo dořešení je, myslím, na obou stranách dost.

Na jakém systému nového odměňování lékáren podle vás může panovat shoda? Vzhledem k tomu, že jiné zájmy má Grémium majitelů lékáren, jiný názor Mladí lékárníci, jiný komora a jinak se to dívají nemocniční lékárny… Máte pocit, že dohodovací řízení skončí rozumným kompromisem?

Ano, zájmových skupin je opravdu dost. Ale je to logické. Situace u nás je úplně stejná jako u lékařů. Jiné zájmy mají praktičtí lékaři, jiné ambulantní specialisté a jiné zase nemocnice. U nás je to o to složitější, že všechny tyto proudy jsou pod jedním „deštníkem“, ale realita je jiná.

Myslím, že letos u dohodovacího řízení v otázce zásadní změny financování oboru k posunu nedojde. Shoda je snad na tom, že se má změnit systém založený na marži z ceny vydávaného léčiva na systém kombinace marže a dispenzační poplatek. K diskuzi bude proporce mezi těmito parametry. V nemocničních lékárnách bude logicky snaha zachovat významnou část odměny v marži, aby změna neohrozila výdej nákladných léčiv na recept. Je jasné, že musí dojít k systémové změně úhrady za výdej léčivých přípravků. V současné době ale 75 % činností nemocniční lékárny není honorováno vůbec. Nemocniční lékárníci podpoří takovou změnu úhrad, která povede k jasnému financování těchto dosud nehonorovaných činností.

Jak se odměňují lékárny ve světě

Systém kombinovaného odměňování - dispenzační taxa a marže:

Belgie, Chorvatsko, Dánsko, Finsko, Francie, Makedonie, Německo, Maďarsko, Irsko, Itálie, Nizozemí, Polsko, Švýcarsko, Turecko, Velká Británie, Portugalsko, Španělsko

Systém plateb ze zdravotního pojištění a odměn za další služby:

Velké Británie, Francie, Irsko, Norsko, Švýcarsko

ZDROJ: SNL ČFS ČLS JEP

Dobře, ale existuje tedy podle vás v Evropě vůbec nějaký vhodný model, který bychom mohli následovat? Jak jsem viděla prezentace, tak každá země to má nastaveno zcela jinak…

Mezi země s takzvaným kombinovaným systémem odměňováním, tedy dispenzační taxa a marže, patří podle našich informací třeba Belgie či Chorvatsko. Zase ve Velké Británii či Francii a dalších platí systém plateb ze zdravotního pojištění (či daně). Plus odměňování za další odborné činnosti lékáren, jako je třeba očkování, konzultace u astmatu, rozšířené lékové poradenství u rizikových pacientů a podobně.

Čím dál víc se také i po zkušenostech z jiných států řeší možná podpora venkovských lékáren, letos ji u nás obdrží necelých šest desítek lékáren, ale žádalo o ni jednou tolik. Jsou pravidla nastavena dostatečně dobře?

Neznám detailně ekonomiku lékáren, které podporu dostaly, ani těch, které nebyly úspěšné, ale jsem rád, že systém začne fungovat. Největším benefitem sítě lékáren je její dostupnost a ta se bohužel v poslední letech začala pro obyvatele venkova zhoršovat. Toto je první pokus s tím něco udělat a čas ukáže, jestli je správný a jestli to třeba nepřinese nějakou nespravedlnost, když lékárny podpořené a nepodpořené jsou často od sebe vzdálené jen několik kilometrů. Najít ale systém, který uspokojí všechny, se zcela jistě nezdaří.

Jaké problémy teď nejvíc pálí vaše německé sousedy a jaké ty slovenské?

Když se napříč Evropou nyní kohokoliv zeptáte, zmíní, myslím, hned dvě věci – výpadky léků a implementaci takzvané protipadělkové směrnice.

V Polsku už bylo vystaveno víc než půl milionu e-receptů, jak je tomu u nás?

Je-li těch pět set tisíc e-receptů od začátku roku, vychází to na jednoho Poláka při 38,4 milionů obyvatel na 0,013 e-receptu. V Česku bylo ke konci března vystaveno přes 19 milionů e-receptů, čili na každého z nás připadá 1,8 e-receptu. Víc asi není třeba dodávat.

Systém e-receptu jistě není bez chyby a bylo by chybou na něj takto nahlížet, ale jeho zavedení je bezesporu úspěchem všech subjektů – lékařů, lékárníků, ministerstva i SÚKL. A ze strany poskytovatelů při jeho zavádění hrály podle mě zásadní roli některé nemocnice a pak také Česká lékárnická komora (ČLnK) svou edukační činností směrem k lékárníkům a pacientům. Těšilo nás, že si o materiály pro pacienty na komoře říkali také lékaři.

Snad nikdy se o lékárnách a lékárnících tolik nemluvilo, jako v uplynulém roce. Co pro vás osobně bylo nejtěžší ze všech novinek, které se zaváděly?

Mluvilo se o nás proto, protože množství novinek, s nimiž jsme se museli popasovat, myslím srovnání s jinými obory opravdu nemá…

… a nebylo to taky kvůli faktu, že jste čelili nešťastným pacientům, kterým chyběly důležité léky?

Výpadky jsou bohužel smutnou každodenní realitou. S některými si poradíme v lékárně sami výběrem alternativního přípravku případně přípravou léku podobného složení v lékárně. U jiných musíme řešení hledat s lékaři. Podle „survey“ realizované naší evropskou asociací v loňském roce se zvyšuje procento nemocničních lékárníků, kteří se s výpadky potkávají a hodnotí je jako problém. Pro ilustraci: 91,8 % naposledy loni versus 86,2 % v roce 2014. Výpadky léků jsou tak evidentně celoevropským problémem a podobné zkušenosti mají také v USA.

Funguje podle vás systém zábrany reexportům?

Stávající stav určitě není dobrý. Návrh, který jsme s ministerstvem diskutovali v létě 2018, by však mohl přinést v této oblasti zásadní zlepšení.

Skončily už také potíže s ověřováním pravosti léků a výpadky e-receptu?

Začnu tím jednodušším, tedy výpadky u e-receptu. Potýkáme se s nimi stále a možná ne každý uvěří, jak dlouhá může být čtvrthodina v lékárně pro farmaceuta, když nefunguje systém e-receptu a hromadí se pacienti. SÚKL přislíbil na jaro prezentaci návrhu, který by nám umožnil tyto situace operativně řešit, tak jsme v očekávání. Výpadky zbytečně ubírají kladné body jinak bez větších problémů fungujícímu systému.

Systém ověřování pravosti léků (FMD) je jiná písnička. Naštěstí jsme našli s ministerstvem shodu a první rok fungování systému jsou anulovány sankce pro lékárny. Skoro to teď podle aktuální stavu vypadá, že by stálo za to uvažovat o prodloužení této doby. Přístup členských států EU se celkem zásadně liší a podle nás je jedinou cestou, jak nařízení uvést s nejmenšími bolestmi do praxe, výměna zkušeností a inspirace navzájem. Systém totiž přinesl přesně to, co jsme dopředu avizovali – zásadní navýšení administrativy a neujasněné postupy například jak řešit takzvané alerty. Což je systém chybového hlášení nebo-li výstrahy ze systému, indikující podezření na padělek. V současné době nicméně platí rovnice “alert = administrativní pochybení”. Padělky léčiv se u nás v legální distribuční síti skutečně nevyskytují.

Kvůli všem těmto novinkám, ať už jde o e-recepty a další, musely lékárny dost investovat do softwarů a dalších nezbytných věcí. Dá se říct v průměru, jaká to byla na lékárnu suma, když se vše nasčítá a co bylo největší položkou? Padlo číslo 640 milionů korun jen za zavedení jednoho z opatření – systému proti padělkům. To je pro laika jen těžce představitelné číslo, nicméně v přepočtu na lékárnu už ano…

Ta částka bude ve skutečnosti ještě vyšší. Bohužel v případě e-receptu lékárníci na rozdíl od lékařů nedostávají bonifikaci za výdej e-receptu, byť neseme náklady stejné, jako lékaři při jeho předepisování. Nejsou to veliké položky, je to spíše symbolika, ale lékárníkům by to uhradilo náklady se systémem e-receptu spojené. Částka cca 640 milionů korun je výstup z analýzy dopadů, kterou si nechala zpracovat ČLnK. Věřím, že v tomto bodě dopadne dohodovací řízení v náš prospěch, protože se jedná o reálné náklady, které lékárny ponesou. Pro zajímavost: některé evropské země dostaly plošně vládní dotaci na pořízení hardware či úpravy software a konkrétně u software se jedná o zásadní změny funkčnosti systémů, které bezpochyby trvalo vyvinout a otestovat spoustu hodin.

Co považujete v současné době za největší problém lékárnické profese, který teprve vybublá a může způsobit problémy?

Asi jako v jiných oborech se jedná o nárůst mnohdy neproduktivní administrativní činnosti, která nám ubírá čas nejen na pacienta, ale také na výzkumnou činnost, která je v nemocničních lékárnách na západ od našich hranic naprosto běžná a je hybatelem celého oboru.

Na semináři v IKEM jste ve svém příspěvku zmiňoval i nutnost bojovat s byrokracií i při tak obyčejných věcech, jako když chce lékárník v Česku zavést pro klienty jednoduchou službu zjištění hladiny cukru v krvi, a to i proto, že se požadavky úřadů region od regionu liší. Dá se s tím nějak bojovat?

My s tím vážně bojujeme a máme naštěstí silné spojence – Odbor ochrany veřejného zdraví ministerstva, konkrétně se Sylvii Kvášovou a Zdeňkou Jágrovou z Hygienické stanice hlavního města Prahy. Obě dámy nám nesmírně ochotně oponovaly naše návrhy a v loňském roce jsme uveřejnili novelizovaný Provozní řád lékáren, kde jsou podmínky pro tuto činnost podrobně popsané. Určitě se vyskytnou nějaké další otazníky, ale věřím, že je společně zvládneme. Screening diabetu v lékárně patří v zahraničí běžně k činnostem, které už kolegové řadí mezi základní.

Lékaři a nemocnice si stále stěžují na nedostatek personálu. Mají v tomto směru lékárníci personálu dostatek?

V nemocničních lékárnách máme aktuálně obrovský nedostatek především farmaceutických asistentů a bohužel se nerýsuje systémové zlepšení. Souvisí to s nedostatečným zájmem o studium tohoto oboru a počátek generační obměny, kdy starší kolegyně míří na zasloužený odpočinek. U farmaceutů je situace lepší především ve velkých městech, ale myslím, že šikovný a pracovitý kolega či kolegyně si místo najde bez větších obtíží.

A mají mladí lidé zájem studovat farmacii? Neprchají pak spíš k výrobcům léčiv, kde dostanou jistě víc peněz?

Aktuálně se hlásí na studium populačně slabší ročníky, takže pokles zájmu registruje naprostá většina vysokých škol. Nemyslím, že by odchod k farmaceutickým firmám byl zásadním problémem. Naopak – rozvojem klinické farmacie se absolventům nabízí ještě širší paleta možností, a to je myslím na našem oboru hezké, že umožňuje absolventům uplatnění ve více specializacích.

Jaký je vlastně průměrný plat zaměstnanců za tárou?

Přiznám se, že přesnou statistikou nedisponuji a přehledy ÚZIS jsou tuším cca dva roky staré. S ohledem na posuny v odměňování tedy ne úplně aktuální. Obecně se dá říci, že nejnižší odměna je ve městech, kde sídlí farmaceutické fakulty (Brno, Hradec Králové) a se vzdáleností od nich roste. Zásadně ji ale ovlivňuje, zda dotyční slouží víkendové či noční služby.

Nejde se nezeptat, i když hlas lékárníků je v tomto bodě spíš jednotný: jak se díváte na zasílání receptových léků poštou nebo lékárenským poslíčkem pro handicapované lidi? A pokud by to šlo, tak za jakých podmínek? Funguje takový systém reálně někde?

Pomůžu si v tomto bodě citací z vyjádření naší Sekce nemocničních lékárníků (SNL) k tomuto návrhu – „……předkládaný návrh zásadním způsobem mění charakter poskytování lékárenské péče v ČR. Bývá dobrým zvykem návrhy s podobným dopadem podrobit nejdříve otevřené diskuzi se zastoupením všech stake-holderů (poskytovatelů - farmaceutů, plátců, pacientů, Ministerstva zdravotnictví, SÚKL atd.). Žádná taková diskuze na téma zásilkového výdeje léčiv s výdejem vázaným na předpis neproběhla. Návrh opomíjí naprosto základní princip poskytování zdravotní péče a tím je OSOBNÍ KONTAKT zdravotnického pracovníka a pacienta. V osobním kontaktu je důležité nejen pacienta informovat, ale také pozorovat, jak na poskytnuté informace reaguje a vnímat jeho zpětnou vazbu. SNL podporuje myšlenku, kdy by výdej léčivých přípravků v regionální dostupnosti lékárny zajišťoval za jasně definovaných podmínek formou návštěvní služby potřebným pacientům lékárník. Děje se tak ostatně již nyní, kdy imobilní pacienti rozhodně nezůstávají bez léčby.“

Ať končíme pozitivně: co vás na vaší práci nejvíc baví a co považujete ze všech zavedených novinek za nejpřínosnější, ať už pro lékárníky či pacienty?

Líbí se mi myšlenka e-receptu, sdíleného lékového záznamu. Obojí hodnotím jako návrhy s obrovským pozitivním dopadem na péči o pacienty. A těší mě, že i při objemu práce, s nimiž se lékárníci musí popasovat, neuvadá nadšení kolegů třeba pro přednáškovou a pedagogickou činnost. Za to jim patří veliké díky. A co baví nejvíc mě? Náladu si vždy vylepším kontaktem s pacienty. Máme v naší lékárně to štěstí, že jsme, věřím dlouholetou činností, nastavili vztahy s našimi pacienty jako partnerské. Velmi často se tak při výdeji léků dostaneme k otázkám na správné užívání léků, jejich nežádoucí účinky a podobně. A právě to mě baví a naplňuje.

Klíčová slova:

Michal Hojný Lékárníci ČLnK