Biomedicínský inženýr Martin Mayer je duchovním otcem metodiky, podle níž se v Česku rozhoduje o nákupu přístrojů dražších než je pět milionů korun do nemocnic a to státních i soukromých. V přístrojové komisi sedí od doby jejího vzniku v dubnu roku 2014. O rozmístění nákladných přístrojů ve zdravotnických zařízeních ví proto hodně.

Historie vzniku přístrojové komise

• vznikla 10. dubna 2014 z rozhodnutí ministra zdravotnictví Svatopluka Němečka
• členy komise, předsedu a místopředsedu jmenuje a odvolává ministr zdravotnictví
• rozhoduje o nákupu či obměně přístrojů s cenou nad 5 milionů korun do nemocnic a zdravotnických zařízení, jejichž chod bude hrazen z veřejného zdravotního pojištění
• od doby vzniku zasedla celkem čtyřiadvacetkrát (v novém složení 1x)
• během té doby rozhodla o 472 žádostech (v novém složení o 19 žádostech)
• zamítnuto bylo celkem 42 žádostí
• původní složení komise bylo vyvážené: 5x zástupci ministerstva, 5x pojišťovny, 5x odborné společnosti plus odbory a zástupce krajů, celkem 41 členů, ale hlasovali vždy jen příslušné kraje a odborné společnosti. Takže celkově cca do 20 lidí
• složení komise se však brzy změnilo: poprvé za exministra zdravotnictví Svatopluka Němečka, kdy zasáhl ve změnu poměru sil ve prospěch MZ
• podruhé se změnilo letos v dubnu, kdy ministerstvo zdravotnictví zúžilo počet členů ze 41 na 15 mimo jiné na úkor odborných společností

Kolik projednala komise od doby svého vzniku žádostí?

Komise ve starém složení projednala celkem 472 plus nyní nová komise při tom jednom jediném zasedání, které zatím bylo, celkem 19 žádostí.

A kolik z nich jste nedoporučili?

Dvaačtyřicet, což je poměrně velké číslo. Vezměte si, že jde v poměru ke všem žádostem téměř o desetinu zamítnutí.

Co byly nejčastější důvody zamítnutí?

Fakt, že nové investice měly mířit do krajů, kde je daných přístrojů již hodně, jako je Moravskoslezský kraj nebo Praha. Šlo především o lukrativní přístroje, jako je magnetická rezonance, která zdravotnickým zařízením hodně vydělává. Hlavně šlo o investice z radiologie.

Jak moc se mezi těmi zamítavými verdikty promítá fakt, zda šlo o soukromá zdravotnická zařízení nebo o státní nemocnice?

Výhoda matematického modelu, který přístrojová komise při posuzování využívá je v tom, že je zcela nezávislý na vlastnictví. To znamená, že nezáleží na tom, zda jde o soukromého vlastníka, krajský úřad, město, či zda je nemocnice třeba vojenská a spadá pod ministerstvo obrany. Přesto se dá říct, že trošku ve výhodě jsou zařízení, která spadají do sítě specializovaných center. To znamená ta, kde se koncentruje nákladná péče a léčí se tu třeba nádorovými onemocněními. Což je ovšem dáno tím, že se tu koncentruje celá řada přístrojové techniky a tu je nutné obnovovat, když končí její životnost. Nemělo by logiku říct, že centru, kde se soustřeďují a ozařují lidé s nádory, nepovolíme nový lineární ozařovač.

Takže nejčastěji mají šanci na schválení přístroje, které nahrazují zastaralé verze téhož?

Ano, nejčastěji jsme schvalovali obnovy z oboru radiologie.

Bylo přitom hodně žádostí, které byly podány opakovaně? Mířím k tomu, zda se nemocnice hodně snažily požadovaný přístroj či technologie získat?

Poměrně ano, za minulých komisí jedenáct takových žádostí a teď jedna opakovaná.

Shodujete se v komisi jednohlasně na verdiktu nebo se s kolegy o výsledek hodně hádáte? Pokud vím, byly v minulosti i případy, kdy komise nezaujala k posuzované věci žádné stanovisko, právě z důvodu rozporných stanovisek…

Jednohlasné stanovisko zdaleka není ve všech případech. Spíš je víc těch případů, kdy se neshodujeme. Shoda je jednoznačná jen tehdy, kdy jde o to, že stroj tam již byl, je nasmlouvaný a má velkou spádovost pacientů. I když ani to neplatí stoprocentně, protože sledujeme i personální vybavení nemocnic a to je poměrně potíž. I tam, kde již třeba CT bylo, ale nemocnice má jen tři radiology, tak je jasné, že jeho kapacita nebude plně využita. Takové případy odborná radiologická společnost nevidí ráda, protože samozřejmě znají personální vybavenost pracovišť a ví, že to takto nemůže fungovat dobře. Pak se hodně živě diskutuje a řešíme třeba i to, nakolik je problematické převézt pacienta do jiného zařízení.

Martin Mayer

• Absolvent technické kybernetiky se zaměřením na biokybernetiku.
• Zastává funkci náměstka provozně investičního úseku a zároveň vedoucího oddělení biomedicínského inženýrství v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze.
• Působí ve výboru České společnosti biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky, která je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
• Pracuje jako zdravotnický expert a člen Akreditační komise Ministerstva zdravotnictví, ČRA Ministerstva zahraničních věcí (včetně účasti na zahraničních misích) a CRR Ministerstva pro místní rozvoj.
• Externí spolupracovník SAK ČR.

Stalo se, že se na členy dané zdravotnické zařízení někdy vyvíjelo nátlak na schválení?

No, vlastně ano. Například jedno zařízení požadující CT nám říkalo, že není možné udělat složitou studii proveditelnosti, protože by to bylo maření státních peněz. Přitom studii vytvoří referent, pokud má podklady, za cca půl hodiny. Za prvé tam ani neměli potřebný personál a za druhé tu studii jsme schválně koncipovali tak – včetně návodu, jak se má vyplnit – aby i poslední referent z okresní nemocnice byl schopen to z papírů ze šuplíku vytvořit. Jenže tento manažer nemocnice za námi byl asi třikrát a pokaždé tvrdil, že jsou státní organizace a nemohou se zabývat takovou dlouhodobou drahou věcí, jako je studie proveditelnosti. To co předložil, nebylo vůbec hodnotitelné, takže nebylo o čem mluvit. Byly by to jen vyhozené peníze. Přístroj by tam jen stál a prášilo by se na něj. Takových případů je však naštěstí málo.

A uplatit se vás nikdo nesnažil?

To rozhodně ne. Ani by mu to nemohlo být nic platné při takovém počtu hlasujících.

Jaké přístroje z Vašeho pohledu na mapě pokrytí Česka ještě výrazně chybí? Za exministra zdravotnictví Tomáše Julínka jsme byli hodně poddimenzovaní a na chvostu Evropy co se týče radioterapie, což jsme již dohnali, ale je něco, kde ještě pokulháváme nebo jsou výrazné rozdíly mezi jednotlivými kraji?

Jsou kraje, které jsou na tom hodně bídně, co do přístrojového vybavení, jako je Vysočina či Karlovarsko. Významné rozdíly jsou hlavně v pokrytí mapy republiky co do vybaveností magnetickou rezonancí či CT přístroji. Ale je pravda, situace v radioterapii se díky Evropským fondům výrazně zlepšila.

Kritéria, jak se doposud rozhodovalo

Co vše přístrojová komise posuzuje:

• zda je přístrojové vybavení součástí centra specializované péče (váha ano 20%, váha ne 20%) Využívá se standardů vybavenosti jednotlivých typů center, které jsou stanoveny na základě podkladů, jež vypracovaly odborné společnosti.
• zda se jedná o obnovu stávajícího přístroje (váha ano 15%, váha ne 5%)
• zda má žadatel obdobný přístroj a jak, a v jaké míře je tento využit (váha ano 5% a váha ne 5%)
  Tento parametr je zjišťován z podkladů, které jsou dodány žadatelem ve studii proveditelnosti a dále z dat zdravotních pojišťoven. Komise posuzuje, zda je přístroj využíván v jednosměnném či vícesměnném provozu.
• demografické umístění přístroje - zda je počet přístrojů v daném kraji dle počtu obyvatel menší než předpoklad (váha ano 5 %, váha ne 20%)
  Umístění přístroje je ověřováno dle podkladů odborných společností a dále z podkladů databáze zdravotních pojišťoven, Komise posuzuje předpokládaný počet přístrojů přepočtený na počet obyvatel v daném kraji.
• zda je přístroj (nebo obdobný typ) umístěn v blízkém okolí (váha ano 5%, váha ne 5%)
• zda je roční úhrn výkonů na tomto přístroji o 10% větší než průměr v ČR (váha ano 15 % a váha ne 10%)
  Tyto parametry jsou zjišťovány z dat zdravotních pojišťoven.
• zda má žadatel zajištěno financování pořizovaného přístrojového vybavení (váha ano 10% a váha ne 5%)
  Tento parametr je zjišťován z podkladů, které jsou dodány žadatelem ve studii proveditelnosti a dále z veřejně dostupných zdrojů.
• jak je finančně a personálně zajištěn provoz přístroje
  Tento parametr je zjišťován z podkladů, které jsou dodány žadatelem ve studii proveditelnosti a dále z podkladů zdravotních pojišťoven. Je zde přihlíženo i k minimálním požadavkům na personální zabezpečení a na technické vybavení, které jsou vypracovány dle podkladů odborných společností.
• jak bude přístroj využit v budoucnosti, zda se předpokládá počet výkonů větší než průměr (váha ano 15%, váha ne 15%)
  Tento parametr je zjišťován ze studie proveditelnosti.
• jaké úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou v budoucnu předpokládány (absolutní váha, která v praxi způsobí, že pokud provoz přístroje nebude hrazen z prostředků veřejného pojištění, může výsledné stanovisko zvrátit i v případě, že na základě ostatních kritérií tabulka predikuje negativní stanovisko, typicky se jedná o přístroje pro vědecké účely)
  Tento parametr je zjišťován z podkladů, které jsou dodány žadatelem ve vlastní žádosti a studii proveditelnosti.

Zůstaňme ještě u demografického rozmístění přístrojů. Vím, že třeba v Ostravě prakticky na jedné ulici, existovaly tři mamografy, zatímco lidé z Opavska měli smůlu. Museli dojíždět nebo dlouho čekat na vyšetření. Daří se tyto regionální příkopy měnit?

Ano, díky tomu, že se hodnotí i demografické rozmístění, tak velká část našich zamítnutí vychází právě z tohoto důvodu - že v dané oblasti je přístrojů již hodně. Moravskoslezský kraj je tím typický, že tu přístrojů nadbytek.

Měli jste i nějaký kuriózní požadavek na novou technologii? Pamatuji na rozhodování o sporné hyperbarické komoře, ale tu jste nakonec schválili…

Tak na to si už přiznávám nepamatuji, ale co mi utkvělo v hlavě je malá magnetická rezonance použitelná pouze pro ortopedy. Ve studii proveditelnosti totiž radiology zarazila síla magnetu toho přístroje. Normální magnety totiž mají sílu asi 1,5 Tesla nebo 3 Tesla, ale tady to bylo tuším 0,19. Čili výkon skoro nic. Tak jsme se začali pídit po tom, co to je. A ukázalo se, že chtěli za šest milionů přístroj s velmi omezeným využitím, protože průměr té komory, kde se snímkuje, byl jen tak na prostrčení ruky. Jenže ortopedické záležitosti se samozřejmě dají pohodlně dělat i na normální velké magnetické rezonanci. Takže jsme to samozřejmě zamítli.

Teď k metodice. Pamatuji si, že jste mi na počátku jejího vzniku říkal, že to byl hodně bolavý proces… S kým jste při něm spolupracovali?

No, byl to trochu porod. Nicméně si myslím, že se nám to docela povedlo. Metodika vznikala za pana profesora Josefa Vymazala a s jeho spoluprací, který to tehdy jako náměstek ministra zdravotnictví měl v dikci. První dvě komise jsme věnovali jen tomu, abychom ji odladili, nicméně výsledek se od původního návrhu příliš nelišil. Cílem bylo, aby se rozhodování přeneslo ze subjektivní do objektivní a matematicky měřitelné roviny. Výsledkem je model, který po naplnění potřebných dat predikuje výsledek jako doporučující stanovisko pro hlasování komise. Zajímavé je, že tento nezávislý matematický model v drtivé většině případu souhlasil s hlasováním komise. Platí přitom, že pokud se hlasování výrazně liší od výsledku modelu, měl by člen komise zdůvodnit své stanovisko.

Nyní se metodika opět mění, proč?

Spíš řekněme, že se měnily některé věci kolem fungování komise, vycházejí nové noty, ale na metodice jako takové se neměnilo nic – není to třeba. Prakticky se jen zeštíhlil počet členů, komise, kterých původně bylo 41 a teď jich nově má být asi 17. Za zdravotní pojišťovny už jsou jen tři zástupci, za ministerské úředníky jsou čtyři lidé, odborné společnosti jsou jen dvě za celou Českou lékařskou společnosti Jana Evangelisty Purkyně plus za zástupce krajů Jiří Čunek.

Před chvílí jsme říkali, že je vlastně výhoda nepodplatitelnosti u členů komise, když je jich tak velké množství. Není to krok zpět, zeštíhlit komisi?

Rozhodnutí není konečné a možná se bude ještě měnit. Ale také si myslím, že to není šťastné řešení. Něco jiného je nukleární medicína, něco jiného radioterapie… To nedokáže pojmout všechno jeden člověk nebo dva lidé.

Jak moc se v průběhu času měnilo samotné složení komise?

Složení komise se změnilo zásadně jen dvakrát. Jednou za ministra zdravotnictví Svatopluka Němečka, kdy změnil vyváženou rovnováhu na velmi silné zastoupení ministerstva zdravotnictví, které bylo schopné přehlasovat ostatní členy. Druhá změna nastala nyní s novou komisí, kde jsou již poměry sil opět vyvážené.

Měnil se v čase i nějak i strop ceny, od kterého již rozhoduje přístrojová komise? Přeci jen pět milionů z roku 2014 je asi jiných, než v roce letošním.

Ne, hranice těch pěti milionů zůstává. Ceny zdravotnických technologií se od roku 2014 nijak zásadně nemění.

A jak se bráníte nákupu předražených přístrojů? Nahlížíte do zahraničních databází, za kolik stejný typ koupily jiná zdravotnická zařízení? Všichni víme, jak snadné je prohlásit, že když je tady inovovaný software, tak přístroj je „úplně jiný a nejmodernější“ a třikrát dražší…

Přístrojová komise není hlídačem předraženosti. To musí vyřešit zákon o zadávání veřejných zakázek a trh. My ve studii proveditelnosti požadujeme jen průzkum trhu. Nedá se totiž říci, že magnetická rezonance stojí pětadvacet milionů korun. Ono skutečně záleží na výbavě. Stejně tak si můžete koupit škodovku za 300 tisíc ale taky milion. Co nás však zajímá je, že žadatel poptá třeba v té radiologii čtyři hlavní hráče, kteří jsou na trhu. Výsledek napíše do své studie proveditelnosti, že předpokládaná cena je třeba 33 milionů korun, protože k tomu potřebují ještě ty či ony cívky nebo další software. Samozřejmě se stává, že vidíme soutěž vystavěnou na konkrétního výrobce. Pokud vidíme diskriminační zadání, doporučujeme žadateli soutěž neotevřít a také to dáváme do zápisu. Jinak to ale ovlivnit nemůžeme. Tady by měl zafungovat trh a měla by se ozvat konkurence a bránit se.

Pracujete s nějakou byť hypotetickou hranicí, kde je finanční strop na nákup přístroje, který nechcete překročit?

Ne taková hranice není stanovena.

Dá se říci, jak velká je úspora peněz, kterou přístrojová komise díky svému rozhodování ušetřila ve zdravotnictví? Pamatuji, že za první dva roky existence komise se Němečkovo ministerstvo zdravotnictví chlubilo úsporou 400 milionů korun. Jak to vypadá k dnešnímu dni?

Na toto neumím odpovědět, opravdu nevím, z čeho vycházeli. A moc si tu metodiku neumím představit. Jestli se vycházelo z pouhého součtu cen zamítnutých přístrojů… Vážně nevím, kde se to číslo vzalo. Bohužel zpětná vazba výsledků zatím není. Předpokládám, že to nyní s novou komisí bude fungovat.

To znamená, že začnete vyčíslovat i míru úspor?

Určitě se o to budeme snažit. Současný ministr zdravotnictví má velkou snahu o transparentnost, takže věřím, že budeme hledat správnou metodiku i k míře úspor. Sčítat čísla zamítnutých přístrojů nemá smysl.

Respektují zdravotnická zařízení verdikty komise?

Za ministra Němečka bylo podepsáno memorandum mezi ministerstvem a pojišťovnami, že to, co schválí komise, pojišťovny nasmlouvají, takže ano.

Ministerstvo zdravotnictví nedávno zveřejnilo na svém webu „mapu přístrojů“, tedy republikové pokrytí nejdůležitějšími přístroji v nemocnicích. Vy však k ní máte výhrady. Proč? Je nepřesná?

Mapy umístěné na webu ministerstva nejsou v souladu s mapami, které má uveřejněné Česká radiologická společnost. Ta je přitom díky velice přísné kontrole ze strany Státního ústavu pro jadernou bezpečnost má jistě v pořádku. Dále mi vadí, že mapy nejsou interaktivní. Není tedy možné se podívat na konkrétní nemocnici, například v hlavním městě nebo jiných velkých městech. Myslím si, že to celé vzniklo právě z velké snahy o otevřenost ve zdravotnictví, ale budeme se všichni snažit, aby se zpřesnily a zatraktivnily i pro čtenáře samotné.