Proč je psychiatrická reforma nutná, a co obnáší, vysvětluje v rozhovoru psychiatr a předseda psychiatrické společnosti Martin Anders. Byl jedním z odborníků, které na sklonku roku pozvala společnost Revenium ve spolupráci s Economií ke kulatému stolu, aby představili, kam kráčí česká psychiatrie. Ukázalo se, že v Česku jde do léčby deprese a schizofrenie desetkrát méně peněz než ve vyspělých státech, například v USA. Přitom počty nemocných jsou na stejné úrovni. Trendem je dostat pacienty z léčeben co nejdřív zpět do života. Už proto, že průměrná částka za léčbu jednoho pacienta se schizofrenií v léčebně dělá 180 tisíc korun. Ostatně v číslech se to již potvrzuje: z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (UZIS) je patrné, že u pacientů klesá doba strávená na lůžku v léčebně. V debatě také zaznělo, že psychiatři jsou vděční za každý nový lék. Většina základních léčiv totiž vznikla již někdy v šedesátých letech minulého století a ochota farmaceutických společností investovat do výzkumu molekul právě na duševní choroby není velká. „Jde o mozek a to je vždycky natolik individuální a složité, že velmi hrozí, že se výrobce léčiv spálí, takže firmy velmi zvažují své investice. Vidíme, jak moc klesá počet nových přípravků, proto je skoro zázrak, když se objeví nějaký nový lék a proboxuje se klinickými testy až do fáze, že je evidovaný u Evropské lékové agentury (EMEA),“ říká Martin Anders.

Martin Anders (48 let)

• psychiatr se specializací na depresivní poruchy
• předseda Psychiatrické společnosti Jana Evangelisty Purkyně
• působí na psychiatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
• patří mezi spoluorganizátory a propagátory reformy zdravotnictví

Předseda České psychiatrické společnosti Martin Anders byl u debat o reformě psychiatrické péče v Česku od samého počátku. I proto psychiatrická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde působí, už do praxe zavedla konkrétní kroky, které mají pomoci pacientům. Tak například přímo s lékaři a sestrami se tu na poradách o jednotlivých pacientech (s jejich souhlasem) scházejí i pomocníci z organizace Fokus, která pomáhá destigmatizovat duševní choroby. Ve VFN také pomůže pacientovi rychleji se vrátit zpět do běžného života. „Podívejte, někdy se už ani nevejdeme do zasedačky,“ ukazuje fotky šéf psychiatrické společnosti. I díky tomu je průměrná doba, jakou stráví psychiatrický pacient na lůžku v léčebně třináct dní, oproti průměrným sedmadvaceti dnům. „Když ten člověk nemá kde bydlet a my ho propustíme, tak víme, že se nám vrátí za tři hodiny zpět, protože nemá podporu. Cílem psychiatrické reformy proto je, aby se pacienti brzy vraceli zpět do života, s podporou komunity a řady dalších zainteresovaných lidí,“ vysvětluje.

V debatě padlo, že se v Česku léčí jen polovina pacientů s depresí, ti ostatní vůbec ne. Čím je to dáno?

Je pravdou, že u nás existuje velká podléčenost – částečně daná podceňováním této nemoci, zčásti i stigmatizací lidí s duševními chorobami a také i kvůli obavám z vedlejších účinků léků.

Vážně? Já měla spíš pocit, že dnes antidepresiva předepisuje už každý praktik i kvůli banalitě?

Není to pravda. Máme obrovskou míru skryté nemocnosti. Podle analýz které dělali nedávno Němci, se pořád léčí jen polovina lidí s depresemi, a zbytek běhá po světě bez adekvátní léčby. V Česku je to stejné. I proto také existuje tak vysoké procento sebevražednosti u lidí s depresemi – celkem padesát procent sebevražd se děje v důsledku depresivní poruchy. Z hlediska OECD jsme stále pod průměrem spotřeby antidepresiv, byť čísla ukazují, že spotřeba u nás roste.

Čerstvá fakta o psychiatrické péči v Česku

• na 10 tisíc obyvatel ČR loni připadlo 616 pacientů léčených v psychiatrických ambulancích
• v psychiatrických lůžkových zařízeních se loni celkem léčilo 57 877 lidí, z nichž mnozí opakovaně
• na lůžkách akutní péče pacienti zůstávají v průměru 16 dní, následná péče je 81 dní – v průměru se psychiatrický pacient léčil 59 dní
• u specifické a asi nejtěžší psychické poruchy – schizofrenie, je průměrná délka léčby za rok 2017 za akutní a následnou 100 až více dní, přičemž jeden den hospitalizace přijde na 18 tisíc korun 
• v roce 2017 bylo nově přiznáno celkem 2 782 invalidních důchodů 1. stupně lidem s psychiatrickou diagnózou 
• celkem bylo loni vyplaceno 23 859 důchodů 1. stupně, 12 174 důchodů 2. stupně a 64 780 důchodů 3. stupně 
• v roce 2017 bylo evidováno 44 034 případů pracovní neschopnosti s psychiatrickou diagnózou 
• nejčastějšími diagnózami, pro které byli ošetřeni pacienti v psychiatrických ordinacích byly neurotické poruchy (46 % z celkového počtu léčených pacientů) a afektivní poruchy (20 %) 
• loni psychiatrickou péči zajišťovalo 18 psychiatrických léčeben pro dospělé s 8 709 lůžky a 3 psychiatrické léčebny pro děti s 210 lůžky

    Zdroj: UZIS, Zpráva Psychiatrická péče 2017

Proč je tak důležité, aby vznikaly nové léky?

Jedním lékem nemůžete pokrýt celé spektrum byť stejné duševní choroby, která je ovšem u každého pacienta velmi individualizovaná. A je fakt, že většina psychofarmak, která máme k dispozici, vychází ze stále stejného mechanismu účinku léku, vynalezeného v padesátých letech minulého století. Druhá věc je něco, čemu se říká sekvenční léčba.

To je co?

Ukazuje se, že v určitých fázích onemocnění je možné použít jiný typ přípravku než později .Tedy v akutní fázi nemoci je možné využít silnější přípravek, který má více vedlejších účinků, ale když se pak pacientovi podaří uchytit se zpět v normálním životě, nemusí ho brát, potřebuje modernější léčbu s ne tolika vedlejšími účinky. Notabene když nastoupíte do práce, potřebujete fungovat a ne mít léky, kvůli kterým se třesete, máte potíže s dýcháním či pohybem. Speciálně u lidí se schizofrenií je to dost důležité, protože oni sice budou se zastaralejšími typy léků bez obtíží, ale reálně to nebude normální život. Říká se tomu negativní příznaky schizofrenie, v Česku jimi podle statistik trpí až třicet tisíc lidí a špatné je, že bývají ve společnosti často mylně interpretovány jako neochota, nezájem či záměrná provokace. Což samozřejmě velkou měrou přispívá k negativnímu obrazu a stigmatu spojenému se schizofrenií. Proto je tak důležitá inovativní léčba u psychiatrických nemocí a lékaři se modlí za každou novou molekulu. Se správnými léky je celá řada pacientů schopna se naplno vrátit do života a do práce. Léky ale samozřejmě nejsou všechno.

Co nám tedy ještě chybí ve srovnání se zahraničím?

Důležitá je samozřejmě i psychoterapeutická podpora. A u nás je léčeno psychoterapií jen čtyři procenta lidí, kdežto třeba v Německu je to 10 procent pacientů.

V čem ještě vycházíme při porovnání s ostatními zeměmi hůře?

Například ve velkém množství přiznaných invalidních důchodů. Skoro padesát tisíc lidí je v oblasti duševního zdraví invalidizovaných. Důchodců třetího stupně, tedy těch těžších, tu máme skoro 33 tisíc. To máte jedno okresní město lidí, kteří nepracují.

A co s tím může udělat reforma psychiatrie?

Tak jednak se snažíme o jiné rozdělení kompetencí – víc kompetentní práce mohou udělat zdravotní sestry a sociální pracovníci. Tím se zvýší kapacita klinickým psychologům a mohou se víc věnovat dalším potřebným pacientům. Novým prvkem v systému jsou taky Centra duševního zdraví, kde budou vedeni ti těžší pacienti. To znamená, že ti pacienti, a nemyslím to zle, co zaberou nejvíc času, uvolní kapacitu jiným, díky tomu, že sami se budou léčit komplexně jinde. Kromě toho podporujeme vznik takzvaných ambulancí s rozšířenou péčí. Tedy vznik míst, kde bude nejen sám klinický psycholog, jichž je nedostatek a dá se k nim jen špatně dostat na pojišťovnu, ale bude mít k ruce řadu dalších lidí: psychiatra, logopeda, adiktologa, nutričního poradce, sociálního pracovníka… A bude s nimi moci příběh pacienta řešit. A ne že člověk dostane žádanku s odkazem běžte tam a pak čekáte čtvrt roku, než vás přijmou. Tým odborníků vše vyřeší na jednom místě.

Schizofrenie v Česku

• jde o jednu z nejzávažnějších duševních chorob. Nemocný ztrácí kontakt s realitou, není schopen rozeznat, co je a není skutečné
• schizofrenií trpí v Česku přibližně 100 tisíc lidí. Nemoc může postihnout každého bez ohledu na věk či pohlaví a obvykle se projevuje mezi 18. a 30. rokem života
• přibližně 1/3 nemocných se schizofrenií se vyléčí a vrátí do života, u další 1/3 dojde ke zlepšení, a 1/3 nemocných nereaguje na léčbu a příznaky setrvávají
• zhruba 10 procent pacientů se schizofrenií skončí život sebevraždou
• nemoc je nevyléčitelná, léky musí pacient brát doživotně a léčiva umí obvykle jen odfiltrovat vážné projevy nemoci, lidem však zůstávají takzvané negativní příznaky schizofrenie jako citová plochost, ztráta zájmu o okolní svět, přerušení kontaktů s přáteli a rodinou, ochuzené myšlení
• v Česku je až 30 tisíc pacientů, kteří mají tyto negativní příznaky, což znamená, že nemohou pracovat, ani vycházet z bytu
• novou naději přináší další objevená molekula, která je od loňska na evropském trhu a v Česku právě čeká na stanovení úhrady ze zdravotního pojištění
• ve Spojených státech byl přípravek uveden na trh v roce 2015 a od té doby jím bylo léčeno téměř 120 000 pacientů
• v případě relapsu nemoci a nutné hospitalizace jsou přitom průměrné náklady za péči o jednoho pacienta 180 tisíc korun
• v léčebně přitom pacienti zůstávají v průměru 27 dní

ZDROJ: UZIS, MZČR

Co to znamená „dát větší kompetence zdravotním sestrám“?

To znamená, že by měly chodit do terénu, navštěvovat pacienty doma. Případně že když ten člověk nepřijde na kontrolu v určitém intervalu, tak by měly situaci aktivně řešit a v místě jeho bydliště mu pomoci. S prací, zařizováním na úřadech… Řada lidí třeba přijde o důchod jen proto, že není schopná vyřídit si potřebné papíry, aby dostali příspěvky v hmotné nouzi nebo včas po určitém intervalu nepožádají o posouzení zdravotního stavu a ocitnou se úplně bez příjmu i na několik měsíců. Zdravotní sestry samy o to zájem mají, u nás v nemocnici úplně pookřály, protože je to pro ně jiná práce, než sedět ve špitále a vypisovat papíry. Má to sice nějaké administrativní překážky, kvůli sdílení osobních údajů pacienta, protože něco jiného je zdravotnická dokumentace a něco jiného sociální. Řešíme to částečnými úvazky v nemocnici i v sociálnu. A samozřejmě i souhlasem pacienta.

Jak moc se pak dá dosáhnout stavu, že díky všem těmito reformním opatřením pacient „nezrelapsuje“? Tedy že se mu nemoc nevrátí a neskončí znovu na hospitalizaci, která je nejdražší?

Vyzkoušeli jsme to na Centru duševního zdraví číslo 8 a ukázalo se, že z nějakých dvou tisíc osmi set hospitalizací šli na devět set. To je výrazná změna. I u nás v nemocnici se povedlo dosáhnout výrazného snížení počtu hospitalizačních dnů, díky širší práci s pacienty a to zhruba ze sedmadvaceti na třináct. Takže fakt to má smysl. Potíž je v tom, že tomu musí být nakloněno vedení, což u nás je. Jelikož ten ředitel nemocnice se obvykle bojí jít do toho, že si takto sníží počet hospitalizací, protože se to vypadá, že je špatný hospodář, když se nestará o co největší obložnost lůžek. Takže se změnily zřizovací listiny a každá psychiatrická nemocnice má za úkol dělat i prevenci duševních nemocí a mají za úkol dělat i Centra duševního zdraví.

Kdo a jak to platí?

Prevenci pojišťovny a Centra duševního zdraví fungují za peníze z Evropské unie a ještě rok a půl takto fungovat budou. Takže nyní se pracuje na udržitelném financování. Jedno Centrum vyjde asi na 16 milionů korun ročně. Děláme teď různé modely se zdravotní pojišťovnou, jak překlopit jejich financování do systému veřejného zdravotního pojištění. Z evropských peněz jsme dostali na jejich vznik asi tři miliardy, takže pět už jich vzniklo, šestnáct se jich spouští od ledna a dalších devět je ve výběrových řízení a mělo by být v provozu od března. Dalším projektem je ta klinická multidisciplinární péče a i tady se řeší financování. Těch by mělo celkem vzniknout 450 a samotných Center by mělo být na konec dohromady sto. Ovšem to se bavíme o horizontu 15 až 20 let. Nejprve však taky musíme zhodnotit přínosy, což už se na prvních číslech ukazuje, že reforma míří správným směrem.

Existuje příklad nějaké země, kde už podobná reforma úspěšně proběhla?

Poslední věc: jak to vidíte se stigmatizací duševních chorob? Lepší se to, tím že se o nemocech víc mluví? A v poslední době i o reformě?

No, popravdě nevím. Nejen pacienti, i já, jako psychiatr, si často připadám stigmatizován. Vezměte si, že přijdete na oddělení za pacientem a ošetřující lékař řekne, že se mám raději představit jako neurolog, protože by ho stresovalo, že za ním přišel psychiatr…