Nemine měsíc, aby se u nás nevynořil případ dalšího důležitého léku, který není k sehnání. V prosinci se řešila kauza Digoxinu, léku na zpomalení tepové frekvence při poruchách srdce, v lednu zmizela známá mast Framykoin, a teď naposledy – a nikoliv poprvé – Vigantol. Tedy vitamin D v kapkách, který zajišťuje novorozencům nutný příjem vitaminu D a působí i jako prevence vzniku roztroušené sklerózy. Zatímco u Digoxinu byla důvodem výpadku změna názvu léku na obalu, u Vigantolu je příčinou výpadku problém se stabilitou roztoku poté, co firma přestěhovala výrobu. Potíže s dostupností Vigantolu mají i ostatní země Evropy, protože EU zásobuje jediný výrobce. A dřív než v květnu na pultech lékáren Vigantol nebude. Další aktuálně nedostupné léky, jež jsou podle lékárníků nenahraditelné, vyjmenujme jen namátkou: Naloxon, Rectodelt, Selegilin, Bupropion, Adenuric, Vitamín A v kapslích či Dostinex... Jak je možné, že v Česku chybí tolik léků? A kdo je má vlastně pacientům zajistit? Na otázky odpovídá ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv Irena Storová.

Z počtu hlášení o výpadcích se zdá, že jde u nás o velmi častý problém. Ročně kolem tisícovky přípravků, loni dokonce rekordní počet za posledních pět let, bezmála osmnáct set výpadků a ukončení dodávek…

Hlášení se vždy automaticky nerovná nedostupnost léku pro pacienty. Nejčastěji proto, že přerušení je krátkodobé a v distribuci jsou dostatečné zásoby, takže k výpadku na trhu nedojde, a pacienti tak ve skutečnosti nemusejí ani nic zaznamenat. Zejména pak u ukončení se může jednat o ukončení konkrétního kódu, avšak může existovat řada jiných, nahrazujících léčiv. Konkrétně v roce 2018 bylo přerušení dodávky, tedy bez ohledu na délku, která opravdu nemusela reálně způsobit problém, nahlášeno u 127 kódů léčivých přípravků, jež byly zároveň vyhodnoceny jako nenahraditelné. V těchto případech se vždy ověřuje reálný dopad na dostupnost. V roce 2017 to bylo 108 kódů léčivých přípravků.

Ukončení bylo nahlášeno v roce 2018 u 25 kódů léčivých přípravků (reálně se jedná o 23 léků) a v roce 2017 u 28 kódů (19 léků), které byly vyhodnoceny jako nenahraditelné. Opět pro úplnost je nezbytné zmínit, že ukončení u řady léčivých přípravků nemusí pro klinickou praxi představovat reálný problém (například se jedná o takzvaně obsolentní nebo málo využívaný lék). Některé takové léčivé přípravky zase už nebyly před ukončením obchodovány jen řádově v jednotkách kusů.

Jaké bývají nejčastější důvody výpadků? Je vina na straně výrobců - výpadek jejich linky nebo jiný důvod z jejich strany? Nebo se čím dál víc objevuje problém reexportovaných léků, které zmizely ze země? A jak často v tom hraje roli fakt, že zasáhne nějaké opatření z hlediska zákona, což byl asi případ kauzy Digoxinu, kdy výrobce nestihl včas zareagovat?

Nejčastějšími důvody – více než 65 % výpadků – jsou v posledních letech problémy související s výrobním a dodavatelským procesem. Zejména se jedná o zpožděné dodávky z výroby. Problémy ve výrobě jsou buď v rámci výrobního procesu konečné podoby léčivého přípravku a ty pak obvykle postihují pouze daného výrobce. Nebo se jedná o problémy se surovinou, tedy léčivou látkou nutnou pro výrobu daného léčivého přípravku. A právě tato příčina je stále častější a má závažnější dopad na dostupnost léčby. Z důvodu velmi omezeného počtu výrobců některých léčivých látek je pak mnohdy dopad i na větší počet výrobců konkrétních léků, s čímž souvisí i zhoršená dostupnost v různých státech EU i v celé léčivé látce.

Dalším důvodem výpadků jsou i závady v jakosti z různých příčin. Požadavky na správnou výrobní praxi uplatňované pro léčivé přípravky určené pro trh EU jsou velmi přísné a pravdou je, že někdy dojde ze strany výrobce k zanedbání nebo podcenění rizik. Mezi důvody výpadků bývají - zejména v médiích - řazeny i reexporty. Ty mohou být důvodem nedostupnosti, týkají se však velmi omezeného počtu léčivých přípravků. Je-li nebezpečí vyplývající z reexportu identifikováno, může dojít k zařazení daného léčivého přípravku na seznam léčivých přípravků, jejichž plánovaný vývoz musejí distributoři hlásit, případně je možné reexport konkrétních léčiv úplně zakázat. Tento krok je využíván stále častěji. K 30. lednu 2019 je na seznamu uvedeno 120 kódů léčivých přípravků.

Jsou i nějaké další příčiny, proč léky chybí?

Ano. V menší míře se na výpadcích podílejí i další důvody, například procesně registrační nebo marketingové. Ono zhodnotit „vinu“ výrobce je pak velmi těžké. Obecně by totiž mělo platit pravidlo, že v jeho primárním zájmu je vyrábět a prodávat co nejvíce a nejplynuleji. Nelze ale opomenout ani fakt, že v některých případech jsou problémy způsobeny opravdu i nedbalostí na straně výrobce.

Proč zrovna Česko patří mezi země, kde léky často chybí? Nemůže to být dáno nízkou cenou léků u nás, a malému trhu, kvůli čemuž jako země nepatříme mezi priority výrobců?

Z tuzemského pohledu to občas vypadá, že nedostatek léčiv trápí snad jen Českou republiku. Často je tento mýtus v médiích podporován právě nižšími ceny léčiv a již zmíněným reexportem. Faktem ale je, že nedostatek léčiv je globálním problémem, který se projevuje v celé EU, v celém distribučním řetězci a neustále se zhoršuje. Například Francie hlásí za posledních pět let desetinásobný nárůst výpadků. I dle veřejně dostupných údajů narůstá v EU počet hlášených případů nedostatku léčivých přípravků, a to u všech lékových skupin (od komplexních chemoterapií a anestetik až po léky určené k léčbě diabetu, hypertenze a astmatu).

Výpadky, kterých léčiv považujete za zásadní z hlediska pacientů v posledních pěti letech? Řekněme sedmero zásadních léčiv nebo vakcín, které dlouhodobě nebyly (jedno z jakého důvodu) a přitom jsou pro pacienty důležité, a ne zrovna dobře nahraditelné. A co naopak byla spíš mediální bublina a nešlo o podstatné léky?

Odpovědět na tuto otázku není snadné. Z pozice jednotlivého pacienta je totiž v podstatě jakýkoliv výpadek jím užívaného léku problém, přestože z hlediska dostupnosti léčby daného onemocnění se o problém nejedná. Mezi nejmedializovanější případy patří situace s léčivými přípravky, které jsou historicky a tradičně používané v klinické praxi v ČR, případně nadužívané v porovnání s jinými zeměmi. V situaci, kdy léčivý přípravek není používán v jiných zemích, případně pouze v malém množství, je potom i obtížné zajistit dodávky jiného léku. To je případ třeba Pendeponu (Pozn.: lék na bázi penicilinu pro děti), který není kromě Slovenska jinde registrován.

Pamatuji taky na případy důležitých vakcín na žloutenku.

Ano, příkladem výpadku v posledních letech mohou být i vakcíny proti hepatitidě (A i B), kdy se sešly problémy ve výrobě, které postihly celou Evropu, se zvýšenou poptávkou způsobenou epidemií v některých krajích v ČR. V takovém případě je zajištění náhrady velmi obtížné. Dalším příkladem může být Antabus, kde se sešly zase výrobní problémy a reexporty. Distribuce do zahraničí proto byla zakázána. Příkladem výpadku, který byl vyřešen, je nitrofurantoin (Pozn.: lék na léčbu infekcí močových cest), u něhož byl vydán souhlas se specifickým léčebným programem, tedy je stanovena i úhrada ze zdravotního pojištění.

V některých případech při výpadku jednoho léčivého přípravku, který má dominantní postavení v dané terapeutické skupině, dojde k řetězení problému s dostupností, kdy se vyčerpají zásoby ostatních alternativ. Tady může jako příklad z poslední doby posloužit výpadek očních kapek s obsahem dexamethasonu. Na trhu je totiž více přípravků s kortikoidy určených k aplikaci do oka, jenže časem začali přerušení hlásit i ostatní držitelé rozhodnutí o registraci, neboť nedokázali pokrýt zvýšenou poptávku. Problém byl vyřešen schválením specifického léčebného programu pro léčivý přípravek Maxidex, a situace se tak ustálila.

A ty mediální bubliny?

Hojně medializovaným případem byl samozřejmě Digoxin, kdy bylo chybně opakováno několik informací – zejména počet pacientů, který byl zhruba desetinásobně nadhodnocen. Česká lékárnická komora vyzývala právě v souvislosti s Digoxinem SÚKL k častějšímu sankcionování držitelů rozhodnutí o registraci. V prvé řadě ale musíme držiteli dokázat, že informaci o výpadku dodávek měl a nenahlásil ji včas, tedy ji zatajoval. Dát pokutu jen na základě našeho – byť správného – dojmu nelze. Komplikací pro další vyhodnocení situace mohou být třeba i jen nepřesné informace uvedené v hlášení od držitele. SÚKL ani Ministerstvo zdravotnictví pak nejsou schopni všechny potřebné kroky provést dostatečně dopředu.

Jaké tedy má SUKL konkrétně možnosti postupovat, pokud se dozví o výpadku léku? Technicky: co v tu chvíli nastane? Zjišťujete stav zásob? A co můžete udělat, pokud výpadek trvá dlouho? Oslovujete sami výrobce nebo distributory? Obracíte se na MZ? A kdy a kde je ta hranice, že u léku nastává situace, že je nutné, aby SUKL informoval MZ a to zakročilo a dočasně zakázalo vývoz?

Farmaceutické firmy dodávající léčivé přípravky na tuzemský trh mají ve chvíli, kdy nejsou schopny dostát svým závazkům, povinnost nám přerušení či úplné ukončení dodávek ohlásit. Když takové hlášení o výpadku konkrétního léčivého přípravku dostaneme, vyhodnocujeme – a to podotýkám nad rámec našich zákonných povinností – jeho nahraditelnost. Jak z pohledu generické substituce, tak z pohledu klinické praxe, tedy dotazujeme se i odborných společností.

Pokud zjistíme, že lék není nahraditelný, ověřujeme i to, jak to vypadá s jeho vývozem do zahraničí. V případě, že zjistíme reexport ohrožující dostupnost na českém trhu, informujeme o této skutečnosti vždy a okamžitě Ministerstvo zdravotnictví, kterému data dokládáme. To může následně takový léčivý přípravek zařadit na seznam léků, jejichž vývoz je nutné hlásit, případně vývoz konkrétního léčiva zakázat formou opatření obecné povahy. Dostupnost lze také zajistit prostřednictvím náhradního léčivého přípravku formou tzv. specifického léčebného programu, jímž je umožněna distribuce a výdej léčivého přípravku, který není v Česku registrován. Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejňuje výzvu, v níž je uvedeno, pro jaký léčivý přípravek je možné předložit žádost.

Léky se dají dovézt i ze zahraničí, ne?

Další možností, jak zajistit konkrétní léčivý přípravek, je povolení dovozu cizojazyčné šarže (tedy jedná se o dovoz daného nedostupného léčivého přípravku v balení, které bylo vyrobeno pro jiný evropský trh), a to na žádost držitele rozhodnutí o registraci. Takové žádosti vyřizujeme doslova v řádu hodin.

Pro ucelený pohled nemohu opomenout zmínit, že zajišťování dostupnosti léčiv nespadá do kompetencí Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Vědomi si ale mnohdy závažné situace a nutnosti dodržení kontinuity zdravotní péče, vždy poskytujeme Ministerstvu zdravotnictví v této agendě maximální součinnost. Mimo jiné komunikujeme s držiteli rozhodnutí o registraci a distributory, aktivně tyto subjekty oslovujeme a navrhujeme možná řešení nebo vyhledáváme v jiných členských státech přípravky, které by mohly výpadek daného léčiva nahradit.

Počet nahlášených výpadků léků a vakcín v posledních letech*

Rok 2019 – měsíc leden

• přerušení 156
• ukončení dodávek 47
• obnovení 174
• zahájení 69

* Pozn. red.: jde o časovou řadu bez ohledu na důvody či délku trvání, která někdy ani není zaznamenatelná pro pacienty. Jedná o počty hlášení, nikoliv o počty přípravků. Respektive každé hlášení se váže k jednomu SUKL kódu, ale zároveň k jednomu kódu může být více hlášení v jednom roce.