Na začátku roku rozvířil veřejné mínění příběh pacientky, které zdravotní pojišťovna nechtěla proplatit zákrok, jenž by jí zachránil obličej, protože se jí po komplikovaném nádoru tvář zkroutila a nepříjemně se propadá. Minulý měsíc to zase byl příběh rodiny, která se soudila s pojišťovnou, aby jí proplatili léčbu syna se vzácným onemocněním oční rohovky a teprve po letech uspěla: přitom šlo o pouhých třináct tisíc korun. Stejně tak uspěla další žena, jíž teď v únoru soud přiklepl právo na to, aby jí VZP proplatila léčbu konopím a jiné ženě, která trpí vzácnou formou rakoviny a má malé děti, taky soud před několika dny přiklepl právo na to, aby dostala biologickou léčbu. Prakticky nemine měsíc, aby se neobjevilo několik takových případů, kdy se lidé teprve až u soudu domohli proplacení léčby nebo zákroku. Praxe totiž funguje tak, že neobvyklé zákroky či léčbu musí schválit revizní lékaři zdravotní pojišťovny. Ti však rozhodují jen od stolu – na základě chorobopisu a doporučení od ošetřujícího lékaře. Pacienty vůbec nevidí. A ti se s nimi ostatně ani nemohou setkat, i kdyby chtěli, protože tomu pojišťovny brání. Výsledkem je, že řadu pro pacienty životně důležité terapie revizní lékaři ihned zamítají, přestože doporučení ošetřujícího lékaře je kladné. Šetří tak svému zaměstnavateli peníze. Lidé už se sice naučili domoci svých práv u soudu, jenže pro mnohé pacienty je to jak psychická, tak finanční zátěž, a především často ani zdravotně nemají léta na to, aby čekali na rozhodnutí soudní instance. Navíc v situaci, kdy se soud musí opřít o znalecké posudky lékařů, kdy třeba léčbu oka posuzuje patolog nebo terapii rakoviny chirurg. Že je systém nastavený špatně, o tom mluví v rozhovoru předsedkyně revizní komise České lékařské komory Jana Vedralová, jíž řada takových případů končí na stole. „Faktem je, že o pacientech rozhodují od stolu lékaři, kteří mají úplně jinou specializaci,“ říká.

Jana Vedralová

Je předsedkyní revizní komise ČLK. Ta řeší stížnosti, komplikované kauzy ze znaleckých komisí či disciplinární řízení s lékaři. Vystudovala FVL UK. V letech 1981-1988 začala pracovat v ÚVN Praha na oddělení patologie, poté jako primářka ve VFN. Od roku 2002 pracuje na oddělení patologie FTN Praha. Je vdaná a má dva syny.

Proč je to tak, že se člověk často musí domáhat léčby soudně, pokud ji revizní lékaři zdravotních pojišťoven neschválí?

Vždy je nutné si vyslechnout obě strany. Nejen tu stěžující si rodinu, která říká, že třeba synovi pojišťovna nedává drahou léčbu, a kdyby ji dostal, tak by tu ještě žil… Rodiny nemocných a samotné pacienty chápu, ale pokud se jedná o terapii, která pacienta nezachrání, jen mu za cenu vysokých nákladů o něco prodlouží život, tak rozumím zdravotním pojišťovnám, že to nechtějí platit. A to je v žádném případě nebráním, to ani náhodou. Jen ze stížností, které mi končí na stole, vím, že se leckdy lidé domáhají proplacení terapie třeba způsobem: „Už týden mě bolí záda, byl jsem v nemocnici a jak to, že jsem neměl magnetickou rezonanci nebo CT? Mám na to přece nárok…“ Podobné je to s protonovou léčbou. Obří reklama od pivních tácků až po tramvaje, že jedině proton vyléčí rakovinu. Není to pravda. Je to léčba, která je vhodná jen na některé typy nádorů a nic na tom nezmění sestřičky v minisukních, a obří akvária. Lidé to však strašně vyžadují a pak mají vztek na lékaře, když je nepošlou na protonovou léčbu. Neví, že pro každý typ národu je vhodná jiná terapie.

Dobře, ale ani v jednom z těch shora uvedených případů to tak nebylo a nejde o „zpovykanost“ pacientů. V jednom případě šlo dokonce o pouhých třináct tisíc korun na operaci vzácné nemoci rohovky, což přece vážně není horentní suma…

Ano, to je o něčem jiném, stejně tak ta žena, jíž se propadal obličej. To jsou věci, které prostě pojišťovna musí zaplatit. Dnes už existují skvělé 3D náhrady kostí, takže v těchto jednotlivých výjimečných případech, je logické, že pacient musí léčbu dostat. A těch třináct tisíc za rohovku, to už od pojišťovny beru jako parodii na péči o pacienta.

Zrovna v tomto případě se dokonce ukázalo, že o proplacení či neproplacení léčby ani nerozhodoval revizní lékař pojišťovny, ale jeho nadřízená - nelékařka, tedy úřednice, a to bez jakýchkoliv zdůvodnitelných podkladů. Rovnou od stolu zaslala reviznímu lékaři mail: zamítnout.

Tak to je samozřejmě úplně špatně a právem z toho byla žaloba. Zastavme se ale u těch revizních lékařů. Neznám žádného z nich, který by to dělal na plný úvazek. Většinou jsou to kolegové, kteří mají svou práci v ambulanci a po večerech se probírají těmi papíry s chorobopisy, jako revizní lékaři na část úvazku. Potíž je, že právě v tom okamžiku, kdy začnou dělat revizáka, tak navléknou kabát zdravotní pojišťovny a kopou za ni. To znamená, že se jí snaží ušetřit co možná nejvíc peněz.

Je to podobné, jako když se setkáme na ČLK jednou ročně s poslanci, tak si rozumíme, co je potřeba ve zdravotnictví udělat. Jenže oni sami říkají, že když přijdou do Poslanecké sněmovny, musí natáhnout stranické tričko, sklapnou kufry a hlasují tak, jak je jim přikázáno. Tak vznikají paskvily v zákonech. Něco podobného jsou revizáci. Kdyby nekopali za pojišťovnu a nechránili její peníze, tak je pojišťovna vyhodí. Dalším faktem je, že takto od stolu o pacientech rozhodují lékaři, kteří mají často úplně jinou specializaci. To je smutná záležitost, ale je to bohužel opět plně v kompetenci pojišťoven. Ony si je nasmlouvají a platí je, takže když jim pak zadávají nějaké úkoly, tak nevím, do jaké míry lékař smí říct: ale já jsem očař a nebudu řešit zlomenou nohu.

Jak se vyvíjely počty stížností

Rok - Zaregistrováno - Odmítnuto

2015 - 1163 - 352 (21 %)

2016 - 1148 - 363 (22,5 %)

2017 - 1148 - 405 (27 %)

2018 (ke 12. 10. ) - 959 - 301 (23,7%)

To mohla napravit nedávná novela zákona o vzdělávání lékařů. Jenže ta naopak určila, že dělat revizního lékaře může dělat doktor už po takzvaném kmeni, tedy po třech letech vzdělávání a bez jakékoliv specializace v oboru.

No to je úplná tragédie. To musí přece dělat zkušený doktor s velkou praxí v medicíně. Pak nemusí toho pacienta ani vidět, stačí jim dokumentace, aby se správně rozhodli. Samozřejmě o terapii v tom svém oboru. Druhá věc je, že jakmile je v chorobopisu doporučení ošetřujícího lékaře či nemocnice, že u tohoto pacienta a této diagnózy není jiná možnost léčby, pak má revizní lékař automaticky dát razítko, že se léčit bude.

Jenže se tak neděje. Má to podle Vás nějaké řešení?

Nemá. Alespoň já ho neznám. Ani jako lékařská komora nemáme žádné kompetence do toho zasáhnout. Dokonce i stížnosti na revizní lékaře musíme pacientům odmítat, protože to není léčebně preventivní činnost, ale jde o peníze, a o tom nám nepřísluší rozhodovat. Jedinou možností je dnes skutečně soud.

Předpokládám, že totéž se týká i soudních znalců nebo posudkových lékařů, kteří rozhodují o stupni invalidity u lidí?

Ano.

U soudních znalců se navíc ukazuje, že jsou jaksi neodvolatelní. Zrovna nedávno vyšlo najevo, že třeba v oboru biomechaniky působil jen jeden soudní znalec a měl v podstatě úplný monopol na rozsudky, které vysoce ovlivňovaly životy lidí a jejich trest u soudu, a jak se ukázalo, často se také mýlil. Ovšem nedalo se s tím dělat prakticky nic. Jste pro nastavení nějakých pravidel?

No jeje. Na to komora poukazuje už přes deset let, že zákon o soudních znalcích je celý úplně špatně. Je zastaralý, pochází z roku 1967. A prakticky za každého ministra zdravotnictví náš právník chodil do všech možných komisí, které se to pokoušely řešit, protože přeci jen něco jiného je medicína a požadavky na znalce, než taková statika nebo ta biomechanika. V medicíně by požadavky měly být mnohem vyšší. Skutečně není možné, aby gynekolog posuzoval něco z očního oboru.

Nebo se třeba často soudy a policisté obracejí na soudní lékaře, protože jsou to přece „soudní“ lékaři. Jenže oni umí řešit kulky v těle a střelná zranění, ale o medicíně a lidském těle toho ví lékaři z jiných odborností přeci jen víc. Je úplný nonsens, aby soudní lékař posuzoval kardiochirurgickou operaci a přesto se to děje. Naštěstí soudy, když si nechávají vypracovat znalecké posudky, tak mnohem vážněji přistupují k těm, které pochází z ČLK. My totiž máme pro každý obor medicíny komise o třech až pěti lidech, kteří umí zhodnotit i to, z čeho lékař vycházel, když se pro nějaký zákrok či léčbu rozhodoval. Jestli to bylo v noci, kdy neměl CT k dispozici nebo jak vypadala situace před půl rokem, a ne až poté, co pacient zemře a už se ví, že měl rozvinutý karcinom a mělo se postupovat jinak, to už pak ví každý. V okamžiku rozhodování však byla situace jiná.

Není to dáno také tím, že to není zrovna lukrativně placená práce? Soudní znalce tak často dělají lidé v seniorském věku, a přivydělávají si tím, protože ty odměny jsou na takové úrovni, že to nikoho mladšího zkušeného, kdo je navíc schopen držet krok s moderní medicínou, neláká? Co s tím? Zvýšit peníze?

Já věřím, že soudy už si tolik neobjednávají posudky od lékařů ve vysokém seniorském věku, protože tuší, že se na ně nedá až tolik spolehnout. Tam spíš hrají roli i jiné aspekty. Řeknu vám to přímo ze života. Ještě jako mladá primářka jsem usoudila, že bych mohla dělat soudní znalkyni ve svém oboru. Dostala jsem na ministerstvu spravedlnosti kulaté razítko, protože jsem splňovala všechna vzdělání. Přišla jsem domů a manžel – chirurg, mi řekl: „A jsi připravená na to, že budeš chodit k soudu, kde na tebe budou zprava zleva útočit právníci? A ty budeš muset hájit neobhajitelné, i když budeš vědět, že si nejsi jistá, protože jde o komplikovaný případ?“ Když jsem si poctivě odpověděla, tak jsem usoudila, že ne a vzdala jsem to. Obvykle totiž nejsou znalecké posudky takové, že se dá říct: to je jasně černá nebo jasně bílá. Spíš jsou to často spletité příběhy a okolnosti, které v daném příběhu hrají roli.

Ještě k těm penězům: kdyby se sumy navýšily, měli by o soudně-znalecké posudky zájem mladší a erudovanější lékaři?

Jsem pro navýšení, protože dnes se platí asi 250 korun za hodinu a přitom jde často o složité případy a tlusté spisy. Ale říkám k tomu druhou věc: ruku v ruce s navýšením sazby musí být uzákoněn postih za to, když posudek vypracují špatně. Takže dobře zaplatit ano, ale s rizikem postihu.

Samostatná kapitola jsou posudkoví lékaři, byť to spadá do jiného ranku než je ten lékařský, nicméně i tuto činnost vykonávají lékaři. Byť pod hlavičkou Ministerstva práce a sociálních věcí. Má ČLK šanci nějak ovlivnit, kdo bude dělat posudkového lékaře?

To je úplně největší problém. Je to zase o tom, že normální člověk, který vystudoval medicínu a dlouhá léta se věnoval svému vzdělávání, tak přece nepůjde zasednout mezi papíry a nedělat nic z medicíny. Takže tady dvojnásob víc než jinde platí, že posudkové lékaře dělají buď hodně staří kolegové, aby si přivydělali. Nebo ti ne úplně dobří, co měli problém v práci…

Doktoři Cvachové?

…ano. Buď že něco zanedbali, pochybili, měli problém s alkoholem a podobně. I oni jsou opět svázání s tím, že ten, kdo je platí, tedy MPSV, toho si oblékají tričko a o práci by přišli, kdyby na invalidních pacientech nešetřili.

I oni jsou ovšem ti, na nichž významně závisí životy lidí, stejně jako v předchozích případech. Co s tím? Řeší to komora?

To ne vždy závisí jen na nás. My jsme se těch návrhů zákonů, které s příchodem každého dalšího ministra opět spadly pod stůl, vždycky účastnili. A dál budeme. Jenže ono to taky záleží na tom, nakolik jsou ministerstva ochotná naslouchat nám. Nicméně máte pravdu: těch lidí, jejich budoucnost závisí na revizních, posudkových lékařích a soudních znalcích, je mi líto.