Štěpán Křeček je ekonom a již čtvrtým rokem je také spolu s Karinou Kubelkovou autorem studie o finančním zdraví pojišťoven. Světová banka doporučuje pojišťovnám pro případ krize nebo jakéhokoliv výpadku v hospodaření, držet si coby nezbytné minimum peníze, které by vystačily v průměru na dva měsíce péče. Co je však ještě smutnější zpráva, než fakt, že v čase ekonomického růstu „projídáme“ peníze, jež by se spíš měly ukládat na horší čas, je podle tohoto ekonoma VŠE fakt, že se ani po letech pojišťovny stále nepoučily a dělají tytéž chyby. Bez ohledu na to, jaké vedení zrovna v jejich čele sedí. Přiznává, že i mezi ekonomy ve škole se vede rozpolcená debata o tom, zda je lepší mít jednu zdravotní pojišťovnu, podobně jako ve Velké Británii nebo zda by se spíš měla zavést mnohem větší konkurence mezi těmi stávajícími. A připouští, že by pojišťovnám dovolil zavést dobrovolné individuální plány péče pro pojištěnce.

Nejzdravější pojišťovnou je Oborová zdravotní pojišťovna (OZP)

• V nejlepší finanční kondici z českých zdravotních pojišťoven je Oborová zdravotní pojišťovna následována Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda, Vojenskou zdravotní pojišťovnou a dále Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
• Vyplývá to z hodnocení zpracovaného Národohospodářskou fakultou Vysoké školy ekonomické – Indexu zdraví zdravotních pojišťoven.
• Studie hodnotila zdravotní pojišťovny v osmi kritériích: analyzovala například, na kolik dnů proplácení zdravotní péče mají pojišťovny peníze, zaměřila se i na výši výdajů na preventivní programy nebo například na kumulativní nárůst výdajů na péči. Hodnotila ale třeba také komfort poskytovaný klientům na základě počtu klientských zaměstnanců.

Čím to, že ani v době hojnosti netvoří zdravotní pojišťovny rezervy a jaksi se snaží je „projíst“?

Musíme si uvědomit, že ve zdravotnictví existuje silný tlak na každoroční růst nákladů. Do jisté míry je to oprávněné, protože lidé si zaslouží stále lepší zdravotní péči. Na druhou stranu systém funguje nehospodárně. Nemotivuje třeba k tomu, aby se pacienti sami starali o své zdraví a řešili jej v době, kdy se dá ještě řadě záležitostí předejít, a ne že přijdou, až když je pozdě a léčba je násobně dražší.

K tomu se dostaneme, teď zpět ke zdravotním pojišťovnám. Dají se ke tvorbě rezerv vůbec donutit? Třeba díky novému zákonu o pojišťovnách, který právě vzniká?

Pojišťovny jsou mezi dvěma mlýnskými kameny. Na jedné straně je tu tlak, aby proplácely co nejširší a nejnákladnější péči. Na druhou stranu jsou v tlaku, aby si tvořily rezervy. Bohužel, v současné době to vypadá tak, že rezervy netvoří a nepřipravují se na příchod horších časů. Donutit se k tomu dají snad právě pouze změnou zákona. S tím, že by pojišťovny získaly nové zdroje, které by mohly přitéct do veřejného zdravotního pojištění.

Bavíme se o vyšší spoluúčasti pacientů?

Pokud vím, tak aktuálně se při přípravě zákona řeší, pravidelná valorizace plateb za státní pojištěnce. Jako příprava na horší ekonomické počasí.

A spoluúčast? Jako ekonom asi budete souhlasit, že se jí do budoucna nevyhneme. Jaký model byste si představoval jako ideální?

Líbil by se mi systém bonifikace těch pojištěnců, kteří pečují o své zdraví a snižují tím veřejné náklady. Naopak lidé, kteří o své zdraví nepečují, by za to měli být penalizováni. To vytváří přirozenou motivaci k předcházení vzniku nejrůznějších chorob. Vezměte si jen cigarety, alkohol, diabetes… A Česko nijak nemotivuje pacienty k tomu, aby něco změnili. Je efektivnější obnovit určitý regulační efekt spotřeby, aby se čerpala péče jen vyloženě nutná. Ostatně regulační poplatky zafungovaly. Omezila se nadbytečná péče třeba na pohotovostech, právě proto, že lidé byli do jisté míry zainteresováni na péči.

Z Vaší studie vyplývá, že některé pojišťovny nemají rezervy ani na devět dní. Jaký by byl černý scénář situace, kdyby ze dne na den nastala stejná ekonomická krize jako před pár lety, ale tentokrát prioritně v Evropě, ne jako dřív v Americe, kdy jsme jako Česká republika byli coby ekonomika silně navázaná na Německo chráněni tímto polštářem?

Zdraví pacientů je v zájmu českého státu. V takovém případě bychom tedy zřejmě sanovali špatně hospodařící zdravotní pojišťovnu z peněz všech daňových poplatníků. Tak, aby nadále mohla být proplácena zdravotní péče o její klienty.

Čili model nucené správy?

Ano. Není totiž možné, aby u nás přestala být proplácena zdravotní péče o nemocné. Samozřejmě by to znamenalo konec takové pojišťovny a stát by se pokoušel z ní získat co nejvíc peněz, protože není možné, aby stát dotoval špatně hospodařící pojišťovnu.

Další věc, která mě ve výzkumu překvapila je,  jak moc se od sebe liší ty peníze, které mají pojišťovny na pacienty, myšleno na rok a na hlavu. Čím to je?

Je to dáno nerovnoměrností rozložení stáří a příjmů zdravotních pojištěnců.

Systém spravedlivého přerozdělení se zohledněním věku i diagnóz však již máme, takže proč, když se na Váš výzkum podívám zpětně, to u stejných pojišťoven drhne stále stejně už několik let?

Pojišťovny mají rozdílné kmeny pojištěnců. Třeba Všeobecná zdravotní pojišťovna má nejstarší pojistný kmen, který potřebuje nejvíc péče, takže náklady rostou a především má nejvíc pojištěnců, za něž pojistné platí stát. Na druhé straně jsou pojišťovny, kde mají více klientů v produktivním věku s nadprůměrnou mzdou, takže je pak snazší vynakládat větší peníze.

Promiňte, tento argument mi nesedí třeba u Vojenské zdravotní pojišťovny či pojišťovny Ministerstva vnitra, které mají logicky většinu pojištěnců v produktivním věku, zdravých a dobře vydělávajících lidí. Přesto jsou peníze vynaložené na pacienta menší než u VZP.

Je třeba se vždy dívat na příjmy pojišťoven, které jsou od pojištěnců a od státu, od toho se vše vyvíjí. Kdo vybere méně, kvůli jinému pojistnému kmenu, pak může také dát méně i na samotnou péči.

Často se pojišťovnám vyčítají jejich nákladné domy a provoz. Jak jsme na tom ve srovnání se zahraničím?

Ano, sledovali jsme ve studii i náklady na provoz, ale ty nejsou nijak závratné. A to ani ve srovnání se zahraničím. Navíc nákup nemovitostí byl jednorázovou záležitostí z let devadesátých a operací, která je již dávno splacena. Naopak si myslím, že se ty nemovitosti řadě pojišťoven v čase zhodnotily, takže pokud teď dojde vlivem vyšší digitalizace k tomu, že bude menší potřeba kamenných nemovitostí, tak se dobře prodají.

Když jste na začátku zmínil tu spoluúčast pacienta a mířil jste k prevenci, trošku v tom vidím model řízené péče, který víceméně prosazuje i současný ministr zdravotnictví. Myslel jste to takto?

Viděl bych to tak, aby praktičtí lékaři byli rozcestníkem v celém systému, a byli by to oni, kdo odkáží pacienta jinam, nebo zjistí, zda není nutné zdravotní komplikaci řešit dál. Díky tomu by se výrazně ušetřilo.

Dobře, pojišťovny zkoumáte dlouhodobě, takže se zeptám, jaký by byl podle Vás nejlepší model pojišťoven pro zemi naší velikosti? Není tolik pojišťoven, kolik jich máme, navíc bez možnosti reálné konkurence, trochu moc? Nebyl by třeba lepší systém NHS – tedy jedné pojišťovny pro celou zemi, jako je ve Velké Británii?

Tak o tom u nás na fakultě vedeme dlouhou dobu velký spor. Na jedné straně je tu argument zdravé konkurence, na druhé straně je tu argument úspor. Dnes systém funguje tak, že skutečně u nás není konkurence. Pojišťovny jsou u nás sešněrovány natolik, že si konkurují jen v marginálních věcech. Osobně si myslím, že by bylo vhodné, dát pojišťovnám větší barevnost. Tedy v tom, aby mohly nabídnout klientům něco, co by si mohli sami vybrat. Na základě toho by se mohly lišit a daly by klientovi něco navíc na výběr, a ne jako dnes jen dětské helmy na kolo nebo plavenky.

Myslíte tím individuální zdravotní plány?

Ano, a vím, že je to velká otázka a jak říkám, i u nás na fakultě se o tom vedou obsáhlé debaty. Jejich základem je, že ve zdravotnictví panuje velká nerovnoměrnost v informacích. Není jisté, zda na základě toho, co sám klient ví, je schopen posoudit, zda je pro něj vhodné a výhodné zvolit takovou či onakou péči. Řada lidí odpovídá, že toho schopna není. Proto se zde nemůže rozvinout standardní trh. Na druhou stranu není dobré mít to, co jsme měli před revolucí – tedy jeden velký moloch, který rozhodoval o všem, o veškeré zdravotní péči, bez jakékoliv konkurence. A jak to vypadalo, dobře víme.

Je něco, co Vás samotného v té studii překvapilo?

Jak to sleduji dlouhodobě a dělám tu studii už pár let, tak že bych byl z něčeho vyloženě překvapený, to ne. Spíš jsem trochu zklamaný. Protože to, na co upozorňujeme a před čím varujeme už dlouho, tak se ukazuje, že vše dále pokračuje stejným směrem. Je hezké, že po prezentaci se mi zdravotní pojišťovny ozývají a schází se námi, a říkáme jim, co by bylo dobré zlepšit, tak je smutné vidět, že ten trend se nemění a všechno jde stále stejně. Bohužel je smutné, že máme za sebou dobré roky a jakmile začnou léta krize, tak nastane přesně to, o čem ta studie hovoří a velmi rychle to může vést ke kolapsu.