Pořad České televize Infiltrace, který probíral tři příběhy pacientů z nemocnic, vzbudil na sociálních sítích velké emoce kvůli aroganci zdravotníků a tragickým osudům pacientů. A jsou to takové debaty, že stále neutichají. Je Česko něčím výjimečné nebo komunikaci řeší i v zemích na Západě, kde jsou kulturně dál a nezažili paternalistické zdravotnictví z dob komunismu? Ne, skutečně to není jen náš problém. Kdo má přístup na webové stránky PubMed, kde se publikují lékařské výzkumy, si může přečíst na níže uvedených odkazech zajímavé studie. „Jsme jen nástrojem léčení a ne jeho zdrojem,“ píše se v úvodu hned jedné práce. A komunikaci lékař – pacient řeší i v lékařsky dost pokročilém Nizozemsku. Pro zlepšení komunikace v lékařské praxi tady vytvořili speciální vzdělávací kurzy. V Honkgongu zase zjistili, že u tak citlivě intimních témat, jako je například hyperaktivní močový měchýř, hraje nedostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem kvůli studu tak velkou roli, že to má významné dopady na výsledky léčby. A jak je to u nás? Odpovídá viceprezident České lékařské komory Zdeněk Mrozek.

Zdeněk Mrozek

Viceprezident České lékařské komory

Zdroj: www.lkcr.cz

Je to skoro symbolické: před necelým měsícem skončily přednášky studentů 3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy na téma Komunikace s pacientem. Vede je proděkan fakulty David Marx, který už před čtvrt stoletím začal jako první v Česku mluvit o nutnosti změnit paternalistický vztah lékař – pacient ve více empatický a partnerský. A to přesto, že pacient obvykle medicínu nevystudoval, a tudíž skutečným partnerem být nemůže. A jen pár dní poté Česká televize odvysílala pořad Infiltrace, který se aroganci v nemocnicích věnuje. Pořad má již první dopady: po dohodě s ministerstvem zdravotnictví a se svým zřizovatelem krajským úřadem nebude pardubická nemocnice dětem trhat (či seřezávat) mandle. Impulsem k tomu byl případ chlapce, který je po operaci mandlí a po pozdějších komplikacích zůstal v kómatu.

Viděl jste ten pořad?

Po částech, postupně, zkouknout jej celý najednou jsem neměl čas, takže nevím, zda si některé pasáže budu pamatovat úplně přesně.

Co na ten dokument říkáte?

No… Upřímně, víc otázek ve mně vzbudil, než zodpověděl. Třeba ten příběh s malým chlapcem po vytržení mandlí: ano, je to velmi nešťastné. Ale operace je opravdu důležitý zákrok a čas od času s sebou nese fatální vážné komplikace. Z tohoto pohledu neexistuje „banální zákrok“. Vadí mi, že se už i o operaci žlučníku dnes říká, že je „banální“. Není. Vše se může zkomplikovat. Mě, jako lékaře, víc zajímalo, co nebylo řečeno. Nevím, jakou metodou zákrok proběhl. Neznám a ani nemůžu znát chorobopis a dokumentaci. Takže bez znalosti celého pozadí jen ukázat, že lékaři jsou lumpové, mi to nepřišlo jako moc objektivní práce.

V čem jsou podle Vás momentálně největší nedostatky v komunikaci mezi lékařem a pacientem? Narážím na to, jak se maminka dítěte nemohla doklepat do uzavřené ambulance a jiná lékařka jen prošla okolo…

A to jsou právě ty otázky, na něž pořad nedal odpovědi. Nevíme, zda tam tu maminku někdo poslal, nebo zda tam šla sama. Ona s ním byla v nemocnici a najednou se ocitla v ambulanci. Proč? To nemá logiku. Když dítě krvácí, člověk zmáčkne zvonek na pokoji, kde je hospitalizovaný s dítětem a přivolá si zdravotníky. Nechápu to. Kdo ji tam poslal? Nevíme ani, proč jiná lékařka šla okolo. Nevíme, zda nešla na operaci. Já, když jdu na operaci, tak obvykle procházím plnou ambulancí, ale opravdu se tam nelze zastavit s těmi pacienty, i kdyby mě tahali za rukáv. To bych za pacientem čekajícím na operačním sále nikdy nedošel. V medicíně člověk volí denně mezi menším a větším zlem. Zkrátka chyběla mi tam řada důležitých informací. Například to, zda ta lékařka, co prošla kolem, byla vůbec erudovaná.

Proč to zmiňujete?

Protože se domnívám, že se současným nedostatkem erudovaného a kvalitního personálu souvisí i nižší míra empatie nebo dobré komunikace na lince lékař – pacient. U nás se totiž mnohdy nevybírá ten nejlepší personál, ale ten nejlevnější. Ale říkám to i proto, že se pak příliš často na různých odděleních vyskytne tak častá personální obměna, že jsou leckde lékaři a sestry, kteří ani pořádně neznají chod toho oddělení a nemocnice. A tudíž nemohou správně zareagovat na výjimečné případy a zvládnout zátěžové situace, které nastanou jednou za půl roku nebo za rok.

Taky je důležité umět včas rozpoznat, kdy zasáhnout – to zase souvisí s tou potřebnou erudicí. Jak říkám, také chodím dnes a denně na operace přes ambulance, kde lidem kape krev z nosu, ale poznat, kdy zasáhnout, to chce mít už něco odslouženo, a ne aby to byl mladý lékař těsně po škole. Takže znovu: neznáme z těch příběhů až příliš mnoho informací z pozadí, abychom mohli soudit. Chtěl bych od těch reportérů znát víc. Jak je tam organizovaná služba na oddělení? Jakou měla ta lékařka erudici? Měla tam ještě někoho jiného jako lékaře nebo tam byla sama, protože měli podstav? Nešla za jiným pacientem? Fakt, jestli šla ladným krokem, jak v dokumentu trochu lacině zaznělo, posoudit neumím. Ale lékařská fakta ano. V každém případě bychom si měli přestat lhát a říct si, že tedy ano, předpisy dané vyhláškami se u nás nedodržují, co do počtu lékařů, a kdybychom teď najednou začali s kontrolou, tak můžeme mnohé nemocnice zavřít, takže to ani udělat nelze. Měli bychom si to ale přiznat a dát ředitelům čas na nápravu. Toto se během jednoho roku nezmění a věřte mi, že znám ty nemocnice zevnitř poměrně dobře.

Pomůže k tomu nějak nový DRG Restart systém financování nemocnic?

Těch nápadů financování tu bylo už hodně a každý se dá obejít v tom smyslu, že preferuje něco jiného, kdy jiné typy výkonů jsou najednou pro nemocnici výhodnější. Takže ne. Je to prostě jen jiný systém financování. Není sice špatná myšlenka napravit historické nerovnosti mezi financováním nemocnic, ale ta podstatná otázka je, jestli v celé té zdravotnické množině bude víc peněz nebo ne, protože pak se akorát jinak přerozdělí to, co je.

Dostali jste jako lékařská komora podnět či stížnost k některému z těch případů z filmu?

Nevím o tom. Chodí jich ročně přes tisícovku a většina se skutečně týká chyb v komunikaci, ale jakmile jde o soudní případy, komora do toho nevstupuje. Mimochodem v tom filmu je zmíněn případ pacientky, která po vyšetření u gynekologa přišla o plody v těhotenství. Opět neznáme podrobnosti. Jenže slyšíme, že se s ní arogantní lékař nebavil. To ovšem doporučí každý právník, že se protistrany nemají bavit, pokud cokoliv proti sobě řeší soudní cestou. Další příběh byla dokumentace z pitvy u zemřelé maminky pacientky. Jenže zase: nevíme, kdy se měla odehrát. V jednu dobu kvůli špatnému zákonu nemocnice téměř ukončily pitvy a nedělaly se kvůli legislativnímu chaosu. On se také nemusí pitvat každý pacient, který zemře, to by ani patologové nezvládli a hlavně – živí lidé mají přednost. Takže opět řada otazníků.

A jaké mají podobné situace řešení? Kde je chyba? Ve vzdělávání lékařů? V podstavu personálu? Co bychom měli změnit, aby se žádný z těch tří příběhů příště neodehrál?

Ve vzdělání to není. To je dnes u nás moderní. Ten podstav lidí je mnohem závažnější záležitost. Víte, když nemáte v nemocnici dost lidí a ti zkušení jsou pouze na telefonu, s tím, že když se něco stane, mají dojet za půl hodiny, což je reálně za tři čtvrtě, tak je to samozřejmě něco jiného, než když je ten zkušený lékař jen na jiném patře a přiběhne za dvě minuty. Není to ovšem jen záležitost České republiky. I v zahraničí na Západě jsem viděl, že mají třeba – ať mluvím o svém oboru – anesteziologický tým k císařským operacím pouze v dosahu a musí se dostavit do 90 minut. Tak to jsem nepochopil. Jsou situace, kdy jde o vteřiny. Ale tak si to tam rozhodli, a tak to mají. Pacient nikdy nevidí, jak ta nemocnice funguje zevnitř a s čím se musí prát. Ideální pro pacienta totiž samozřejmě je, když je personál nemocnice uvnitř a sál je připraven ihned.

Ministerstvo zdravotnictví ústy Adama Vojtěcha před pár dny řeklo, že počítá s tím, že se navýší počty personálu ve vyhlášce a nemocnice dostanou víc prostoru na nabírání personálu. Pomůže to?

To jsou dvě věci. Jedna věc je, že ta vyhláška je skutečně poddimenzovaná, co se týče personálu ve zdravotnických zařízeních. Jenže ona bude stále jen doporučovat minimální počty personálu, což pro mnohé ředitele znamená i „ideální“. Málokterý ředitel by byl tak osvícený, že když se po něm chtějí hlavně dobré ekonomické výsledky, aby utápěl peníze v zaměstnancích navíc. Druhá věc je, že vyhláška, kterou nikdo nekontroluje, zda se dodržuje, je úplně na nic. Tam neexistují sankce. Bohužel takto to u nás vypadá se spoustou předpisů, že jsou jen cárem papíru bez patřičné sankce a kontroly.

Moment, já si pamatuji, že před lety Česká lékařská komora dělala takový audit personálu v nemocnicích, když se tato vyhláška rodila, nebo ne?

Ano i ne. Ten audit s názvem „Nemocnice 21. století“, jsme skutečně nemocnicím nabídli. A bezplatně. Jenomže málokterý ředitel měl odvahu se přihlásit. Tuším, že se přihlásilo jen čtyři nebo pět nemocnic, které to samozřejmě splňovaly. Ty ostatní se výsledku oprávněně bály.

Zpět ke komunikaci. Pamatuji doby, kdy byl lékař Bůh, takže se jej každý bál na cokoliv zeptat. Vidím to i na mámě, kdy po vážné operaci znovu skončila v nemocnici, hrozilo, že přijde o nohu, ale ona se bála ptát. Změnilo se něco alespoň v tomto, že se už mladší generace nebojí bílých plášťů?

Já bych to řekl takto. Pacient mnohé věci opravdu netuší. Když přijdu do obchodu a nebudou tam mít mouku, tak nebudu přece křičet na jejich uklízečku. V nemocnicích se to bohužel děje, že pacient pláče na špatném hrobečku a nadává lidem, třeba sestrám, které za špatný organizační chod skutečně nemohou. Já to říkám mladým medikům asi takto: pacient, který čeká dlouho v čekárně, není váš problém. To je problém ředitelství a pojišťoven. Váš problém je, když je v ambulanci nebo na operačním sále a tam se mu musíte věnovat na sto padesát procent. Ovšem dlouhé čekání je o kapacitních možnostech a o tom, co pojišťovny proplatí. U nás už bohužel systém přestává kapacitně stačit, takže třeba urgentní příjmy jsou přeplněné, a ne že tam sedí jako v seriálech jeden pacient nebo že přivezou za den dva lidi.

Má to řešení? Demografický vývoj je neúprosný.

Nejen ten. Známá věc je, že dnes přežívají onkologičtí pacienti, kteří dřív tak dlouho nežili, protože nebyla moderní léčba. Medicína bohužel doplácí na to, že je úspěšná. Ovšem hlavní potíž je v tom, že v tak rozvinutých zemích, jako jsme my, by měl ročně stoupat podíl peněz na zdravotnictví v poměru k HDP na všechny moderní technologie. My jsme v tomto ohledu už mnoho let na konci zemí OECD. A ještě jeden důvod tu je. Čím víc člověk zachraňuje životy, tím hůř je za to nemocnice placena. Je to velký nepoměr mezi placením akutní medicíny a těch méně výdělečných, a přitom mnohem klidnějších oborů. Mimochodem i proto právě do nich míří noví medikové. Kdo by nechtěl v klidu skončit brzy odpoledne a jít domů s čistou hlavou.

Takže: posunuli jsme se někam vůbec za to čtvrtstoletí, kdy se u nás mluví o komunikaci lékař – pacient?

Nevím. Nerad bych to komentoval, protože podobné reportáže, které vyvolají víc otázek než odpovědí, jen vybudí víc arogance mezi oběma skupinami. A to asi nikdo nechceme.

Chápete ovšem, že každá reportáž je nezbytně nutně krácená, aby netrvala tři dny nebo nezabrala celé noviny, takže veškerá fakta se tam zařadit nedají?

Chápu, ale já bych to, že stojíme na opačných stranách, už moc rád tolik nezdůrazňoval. I lékaři jsou velmi často a logicky pacienti. Extrémy a mimoňové v komunikaci samozřejmě budou vždy existovat. Nemocnice se může zbavit jednoho nebo dvou takových zdravotníků, kteří se vyskytnou, ale i tak si myslím, že naprostá většina lékařů je a bude k pacientům slušná.