Účastníci pacientského semináře na téma mimořádné úhrady léků přes §16, který se konal 25.4. 2019 se shodli, že proces schvalování nemá jasná pravidla a zdravotní pojišťovny k němu přistupují rozdílně. Může tak docházet k diskriminaci pacientů, kteří se složitě domáhají svého práva.

Největší problémy §16:

• Nejasný výklad pravidel a kritérií
• Rozdílné přístupy zdravotních pojišťoven (nerovný přístup?)
• Nejednotný proces („správní řízení jen někde“)
• Administrativní náročnost pro lékaře
• Lékaři často motivováni poskytovateli nenabízet pacientům drahá řešení
• Financování – náklady ponechány v existujícím rozpočtu pro centrové léky s nejasnými pravidly v navyšování financí poskytovatelům

Paragraf 16 upravuje tzv. individuální a mimořádnou úhradu dosud nehrazené zdravotní péče.

V současné době se tak děje na základě žádosti pacienta a za podmínky, že to je výjimečná situace a jediná možnost léčby v případě, že:

• léku nebyla stanovena úhrada (výrobce nepožádal o úhradu či proces na SÚKLu ještě nebyl dokončen)

• vysoce inovativní lék (tzv. VILP) ztratil dočasnou úhradu a nová nebyla stanovena

• lék má přiznanou úhradu v jiných indikacích a za jiných podmínek.

Souhlas o úhradě je vázán na rozhodnutí revizního lékaře dané pojišťovny, případné odvolání pak řeší vedení této zdravotní pojišťovny.

Na semináři, který spolupořádali OnkoUnie, Průvodce pacienta a iHETA se byla prezentována analýza přístupu jednotlivých zdravotních pojišťoven. Pomocí žádostí prostřednictvím §16 byly osloveny jednotlivé pojišťovny s dotazem na jejich statistiky schvalování 8 nákladných léků v roce 2018. Výsledky analýzy ukázaly, že u těchto léků VZP schválila jen 35,3% žádostí, ZPMV 74,3% a ostatní pojišťovny více než 95%. Existují tak velké rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami, pro které neexistuje jiné vysvětlení než rozdílný přístup a ochota tyto žádosti schvalovat.

Zástupci pacientských organizací se snažili identifikovat největší problémy schvalování zdravotních služeb přes §16 (viz. Box), které spočívají také v obtížně pozici pacienta v odvolacím procesu. Pacienti se často musí domáhat úhrady prostřednictvím soudních sporů.

Ministerstvo zdravotnictví sice přichází s procesní novelou §16, která ale má určité nedostatky a neřeší některé klíčové problémy, jako například otázku financování schválených žádostí nad rámec rozpočtů nemocnic nebo problém ovlivňování svobodného rozhodování lékaře ekonomickými zájmy nemocnice.