Pacienti se snáz dostanou k výjimečné léčbě

Pravidla pro získávání léků na takzvaný „paragraf 16“, tedy na výjimku, se změní. Všeobecná zdravotní pojišťovna sestaví pracovní skupinu a komisi složenou z odborníků na danou diagnózu a zástupců pojišťovny, kteří každý lék posoudí. Poté vydají stanovisko, v němž zhodnotí, pro jaké diagnózy a stavy pacientů může být lék použitý, kolika pacientů by se to mohlo týkat a odhadnou náklady. Revizní lékař, který má doposud v posouzení úhrady léčby pro konkrétního pacienta poslední slovo, pak rozhodne s přihlédnutím k tomuto stanovisku. Ročně stojí tyto léky jen největší pojišťovnu v zemi přes miliardu korun.

Byla to jediná pacientka, kterou jsem kdy pozvala k sobě domů. Jinak práci se soukromím nesměšuji, ale tento příběh mě velmi zaujal. Slečna měla vzácnou vrozenou chorobu, která zjednodušeně řečeno znamenala, že stačilo, aby se předklonila k vaně, aby si vyprala namočené džíny, a málem vykrvácela z dutiny ústní.

Záchranka ji tehdy naštěstí odvezla včas, jenže stejné nebezpečí hrozilo každý den při jinak běžných činnostech. Existovala jediná šance: operace v zahraničí, něco jako kauterizace v dutině ústní. U nás ji ovšem žádná klinika neprováděla. A tady narazila. Na revizní lékaře své zdravotní pojišťovny. Ani po několika měsících neměla stanovisko, zda jí léčbu, která by její problém vyřešila, zaplatí.

Kolik stojí výjimečná léčba

  • loni dostala VZP zhruba 14 tisíc žádostí o výjimečnou úhradu péče
  • za léky a léčbu pacientům zaplatila 1,04 miliardy korun
  • VZP má podíl klientů na trhu 65 procent, takže další zdravotní pojišťovny hradí zbytek výjimečné léčby
  • VZP má 5,9 milionu klientů. Podíl žádostí o mimořádnou úhradu léčby, které pojišťovny zamítají, je u všech přibližně mezi 10 a 15 procenty
  • o běžně nehrazenou léčbu žádají nejčastěji pacienti s rakovinou, hematoonkologickými, revmatologickými nebo vzácnými onemocněními

Zdroj: VZP

Přitom paragraf 16, tedy posuzování o přidělení výjimečné léčby existuje, jen rozhodování o pacientech trvá příliš dlouho. Výjimka v zákoně byla původně zamýšlená pro malé počty případů, které nebude možné posoudit jinak a léčba žádaná pacientem byla pro něj jediná možná. Nyní se ovšem podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha rozrostla do velkých rozměrů a je nutné systém změnit tak, aby se pacienti k léčbě dostali rychle, a aby se přes výjimku výrobci léčiv nesnažili dostat obloukem na český trh léky, které by jinak neprošly.

Zoufalá mladá žena, která měla zrovna před svatbou, se proto obrátila na novináře. Příběh má dobrý konec: na výjimku, tedy na paragraf 16, těsně před nutným odjezdem do zahraničí na kliniku, dostala oznámení, že léčbu bude mít proplacenou. Bez toho by jí na klinice neoperovali. Ovšem takových lidí, kteří potřebují léčbu nebo léky na výjimku je ročně v Česku stále víc a jejich příběh nemusí mít dobrý konec. Mnohdy se totiž o možnost získat běžně nehrazenou léčbu, musí i soudit.

Jak řekl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch v rozhovoru pro otevrenezdravotnictvi.cz – záleží to s mírnou nadsázkou na tom, v jak dobré náladě se zrovna probudí revizní lékař zdravotní pojišťovny. Tyto staré praktiky nyní končí. Ministr připravuje nový zákon, který pravidla zjednodušší, byť se zachováním paragrafu 16 se stále počítá. Do té doby, než vznikne, bude pacientům a revizním lékařům, pomáhat s rozhodováním o přidělení léčby pracovní skupina či komise pojišťovny.

Revizní lékař rozhodne díky posudkům komise

Tento týden tak došlo ke zlomu. Všeobecná zdravotní pojišťovna ve středu oznámila, že se rozhodování o výjimečné léčbě či lécích urychlí. Do rozhodování o hrazení péče mimo veřejné zdravotní pojištění chce VZP zapojit odborné lékařské společnosti. Lékaři připraví stanoviska, která by měla rozhodování pojišťovny urychlit. Podle ředitel VZP Zdeňka Kabátka chce pojišťovna zjednodušit přístup k léčivým přípravkům. „Chceme vytvořit nástroj, který povede k tomu, aby rozhodování bylo rychlejší, jednodušší a opřeno o odborné autority v různých oblastech medicíny,“ řekl na tiskové konferenci.

Podle ministra to ovšem neznamená, že skončí role Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SUKL). Jen bude VZP posuzovat lék před tím, než rozhodne SUKL na základě žádosti výrobce o hrazení z veřejného zdravotního pojištění. Podle kritiků jsou správní řízení ústavu příliš dlouhá, nový systém by měl dosavadní praxi změnit.

Stanovisko pracovní skupiny bude platné rok, poté ho komise přehodnotí. Pokud budou odhadované náklady do 30 milionů korun ročně, posoudí lék jen pracovní skupina. Pokud budou vyšší, bude nutné i posouzení komise. Všechna stanoviska budou publikovaná na webu, první už v letošním roce.

Počty žádostí o uhrazení výjimečné léčby

Rok - Počet žádostí - Schváleno - Náklady

2017 - 13 800 - 85,03% - 1 043 mil.Kč

2016 - 14 019 - 90,21% - 1 069 mil.Kč

2015 - 12 670 - 85,47% - 869 mil.Kč

2014 - 10 094 - 82,89% - 611 mil.Kč

2013 - 7 129 - 85,44% - 330 mil. Kč

Zdroj: VZP

Klíčová slova:

Adam Vojtěch Paragraf 16