Nový systém úhrad zdravotnických prostředků na poukaz, který byl nastaven změnou zákona o veřejném zdravotním pojištění v lednu 2019, již začíná pomalu nabíhat. Dochází k nastavení zcela nových procesů, které bude obsluhovat Státní ústav pro kontrolu léčiv (SUKL), za účasti zdravotních pojišťoven, odborných společností a pacientských organizací.

Zdravotnické prostředky, kam patří široká škála produktů, od jednoduchých náplastí, přes injekční jehly a stříkačky, až po komplexní náhrady funkce některých orgánů a tkání (protézy, oční čočky, umělé klouby nebo invalidní vozíky) se v českém systému dělí na dvě skupiny. V první jsou takové, které lékař předepíše na poukaz (obdoba receptu u léků) a pacient si je vyzvedne v lékárně nebo prodejně zdravotnických prostředků a může je sám používat či aplikovat. Tyto pomůcky se nazývají zdravotnické prostředky na poukaz. Jejich režim účtování a hrazení je podobný jako u léků, pacient si pomůcku vyzvedne na základě předložení poukazu a je uhrazena zdravotní pojišťovnou po vydání pacientovi lékárně nebo prodejně zdravotnických prostředků.

Druhou skupinou jsou složitější situace, kdy musí být aplikace nebo dokonce implantace provedena lékařem v ambulanci nebo dokonce za hospitalizace. Sem patří různé implantáty, katetry, kardiostimulátory nebo náhrady kloubů. Tato kategorie prostředků je vždy součástí nějakého konkrétního zdravotního výkonu a je jeho pevnou součástí. Rovněž jej společně s výkonem poskytovatel zdravotní péče vyúčtuje zdravotní pojišťovně. Tato kategorie se nazývá „zvlášť účtovaný materiál“, neboli ZUM.

Důležité termíny v roce 2019

1. 1. 2019 – vydání konsolidovaného seznamu hrazených zdravotnických prostředků a změna úhrad individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků;

1. 6. až 30. 6. 2019 – termín pro pře-ohlášení dosud hrazených zdravotnických prostředků;

1. 8. 2019 – konec platnosti úhrady u zdravotnických prostředků, které nebyly pře-ohlášeny;

1. 10. 2019 – začátek vstupu nových zdravotnických prostředků do úhrad;

1. 11. 2019 – konečný termín pro Ústav na zahájení správních řízení v případech excesů při pře-ohlášení;

1. 12. 2019 – dosud hrazené zdravotnické prostředky budou překlopeny do nových výší a podmínek úhrady.

Až doposud, tedy do konce roku 2018, stanovovaly úhrady pro obě kategorie zdravotní pojišťovny a uveřejňovaly je ve svých číselnících. Od 1. ledna 2019 ale vstoupila v platnost novena Zákona o veřejném zdravotním pojištění, která zcela změnila způsob stanovování úhrad pro zdravotnické prostředky na poukaz. Klíčovou roli v procesu má SUKL, který přijímá a administruje žádosti o úhradu, tzv. ohlášení. Všichni výrobci a distributoři, kteří chtěli zachovat úhradu v novém systému, museli na SUKL podat do konce června žádost o pře-ohlášení, aby jim nebyla po 1.8. zrušena úhrada. Ke zrušení ale stejně u několika položek dochází. Od 1.10. 2019 se také v systému poprvé objeví nové zdravotnické prostředky, které budou schváleny. Zatím není zcela jasné, jaký bude ekonomický dopad nové legislativy, ale zdá se, že zdravotní pojišťovny budou muset vynaložit více financí na tuto kategorii, někde v rozmezí 0,5 až 1 mld. Kč navíc.

Úhrady vychází z přílohy zákona, která rozdělila prostředky na poukaz do deseti základních skupin a dalších podskupin. Princip je takový, že v rámci úhradové skupiny, která má osmimístný kód, bude jedna úroveň úhrady ze zdravotního pojištění na měrnou jednotku zdravotnického prostředku. Příkladem takové skupiny je třeba skupina „hydrogelové krytí plošné“, která je v kategorizačním stromu zanořena následovně: 01: ZP krycí – 01.02 ZP pro vlhké hojení ran – 01.02.03 hydrogelové krytí – 01.02.03.01 hydrogelové krytí – plošné.

Nově začala pracovat také Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků při Ministerstvu zdravotnictví. Tato komise může navrhovat změny v úhradových skupinách nebo rozhodovat o zařazení nekategorizovaných zdravotnických prostředků, které mají zvláštní úhradovou skupinu.

Nově hrazené pomůcky od 1.10.2019

• Náplasťové inzulínové pumpy – 82 000 Kč/první rok a další tři roky úhrada 75 000 Kč
• Glukometr s integrovaným bolusovým kalkulátorem a komunikací s chytrým zařízením – nárok 1 000 Kč / 6 let
• Opravy prostředků ve vlastnictví pojištěnce (konkrétně vozíky) – dosud nebyly opravy ZP ve vlastnictví pojištěnce hrazeny, vozíky byly zapůjčovány pojišťovnami
• Infuzní pumpy pro kontinuální intravenózní podávání léčiv (s veškerým příslušenstvím) – nově hrazena, 2 ks za 2 roky, hrazena ve výši 100 %
• Úhrada binaurální sluchové korekce pro dospělé – sluchadla, 2 ks za 5 let, 6 087 Kč za kus.
• Zásobníky k infuzním pumpám pro kontinuální intravenózní podávání léčiv – 100 %
• Infuzní jehly pro subkutánní aplikaci léčiv – 100 %
• Infuzní linky k infuzním pumpám pro kontinuální intravenózní podávání léčiva – 100 %
• Jehla injekční pro přípravu infuzního roztoku – 100 %
• Stříkačka injekční dvoudílná 5 ml, 10 ml a 50 ml v indikaci plicní hypertenze – 100 %
• Intravaginální tampóny pro inkontinentní pacienty – 100 %
• Dilatany anální – 100 %
• Krycí lepení se savou vrstvou a nepropustným povrchem pro pacienty se stomií – 100 %

Úhradové skupiny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění

• 01: ZP krycí (náplasti, obinadla, hojení ran)
• 02: ZP pro inkontinentní pacienty (např. pleny, tampony, sáčky, katetry)
• 03: ZP pro pacienty se stomií (pomůcky pro pacienty se střevními vývody)
• 04: ZP ortopedicko protetické a ortopedická obuv
• 05: ZP pro pacienty s diabetem a jinými poruchami metabolismu (např. jehly, glukometry, testovací proužky)
• 06: ZP pro kompresivní terapii (např. kompresivní obinadla, punčochy nebo na popáleniny)
• 07: ZP pro pacienty s poruchou mobility (např. vozíky, polohovací lůžka)
• 08: ZP pro pacienty s poruchou sluchu (sluchadla a řečové procesory)
• 09: ZP pro pacienty s poruchou zraku
• 10: ZP respirační, inhalační a pro aplikaci enterální výživy