Nabídka zdravotní péče v civilizovaném světě převyšuje ve svém objemu reálnou potřebu populace. Poptávka po zdravotní péči velmi podléhá indukčním tlakům velkých výrobců farmak, zdravotnických prostředků a strojů. I samotní poskytovatelé zdravotní péče dokáží vykonat mnohé. Je proto nezadatelnou povinností zdravotních pojišťoven aktivně se vlnám zvýšené poptávky bránit, trvale sledovat reálnou potřebu zdravotní péče a plánovat své současné i budoucí výdaje. V České republice tomu tak není.

Zdravotní pojišťovny finančně udržují při životě původně extenzívně založenou síť zdravotnických zařízení. Například u VZP je tato síť asymetrická, vykazuje neodůvodněné souběhy praxí a odborností v ambulantní oblasti a neodůvodněné úhradové rozdíly v oblasti lůžkové péče. Současná selektivní podpora v oblasti primární péče je spíše výslednicí tlaku Ministerstva zdravotnictví ČR.

Systém úhrad zdravotní péče je definován zákony (48/97 Sb. a 551/91 Sb.) a dále periodickými vyhláškami MZ ČR, kterými se vydává „Seznam výkonů s bodovými hodnotami“. Ten byl ve svém prvopočátku konstruován jako výslednice souběhu lobbistických tlaků odborných lékařských společností, profesních lékařských sdružení, výrobců léků, přístrojů a zdravotnických prostředků. Každý další zásah do systému úhrad obvykle vede k opačnému extrému.

Úlohu motivovat zdravotníky k preferenci kvality zdravotní péče rozhodně neplní. Zdravotní péče spojená s nároky na vysokou odbornost, týmově a jinak finančně náročná není přiměřeně zaplacena. Pacienti bloudí systémem a naopak výkony štědře placené narůstají nad rámec reálné potřeby v daném čase. Indikační volnost je převeliká. Bylo by navýsost potřebné přepracovat seznam výkonů na realistický ceník s korunovými hodnotami, aktivně vyhledávat a obcházet zřejmé lobbisty a využít modelů ze srovnatelných zemí EU.

Zpětné účetnictví je chyba

Účetnictví VZP je účtováním zpětným. VZP posčítá sumu vykázaných a uznaných zdravotnických výkonů, vydělí ji aktuální hotovostí a „vytvoří“ cenu výkonu. To vše platí pro období před jedním nebo dokonce dvěma lety. Zdravotnické zařízení, tedy poskytovatel zdravotní péče, vlastně nezná dopředu finanční hodnotu své práce. I proto jen obtížně může plánovat svůj rozvoj, obnovu a modernizaci přístrojů, nedokáže reagovat na vývoj reálné potřeby objemu a kvality zdravotní péče. Proto se někdy uchyluje k „postranním cestám“.

Tento systém byl několikrát napaden u soudu. Jen jedinkrát (v roce 2013) bylo soudem konstatováno, že tento způsob úhrady zdravotní péče je nelegální. Zlepšení ovšem nenastalo. Doporučuje se proto zavést regulérní, prospektivní cenotvorbu v hodnotách korunových a úhrady v zákonem daných termínech.

Zavedení výběrové smluvní politiky může vytvořit prostředí všeobecného odklonu od „nakupování“ srovnatelných zdravotních výkonů za nesrovnatelných podmínek (vybavení pracoviště, odbornost, personální zastupitelnost, klinická zkušenost). Současná praxe medicínu neposunuje kupředu, ale spíše brzdí její rozvoj a rozhodně neprospívá zvyšování kvality zdravotní péče.

Podstatou výběrové smluvní politiky zdravotní pojišťovny je schopnost standardizace určitého spektra zdravotních výkonů. To znamená týmově náročné výkony, finančně nákladné výkony či výkony s vysokou obecnou chybovostí. Standardizace musí probíhat co nejobjektivněji, tedy lege artis a za účasti odborných společností.

Je vhodné vytvořit jakési repetitorium náročných výkonů, které bude sloužit nejen lékařům samým, ale také reviznímu systému pojišťoven. Aktualizace repetitoria, nechť probíhá ve čtyřletých cyklech. V pětiletých cyklech, nechť probíhá soutěž zdravotnických zařízení o prodloužení smlouvy. K zahájení prací na systému standardizace zdravotních výkonů není třeba ničeho jiného než-li usnesení správní rady VZP.

V Česku nelze logicky začlenit nové technologie

Finanční plán VZP ČR je zastupován jednoročním Zdravotně-pojistným plánem (ZPP). To je při výdajích překračujících 230 miliard ročně a při rychlém rozvoji medicíny zcela nedostatečné. Z jednoho roku na rok nelze zachytit nové technologie, velké obměny přístrojů a dokonce ani nový, nákladný lék vstupující na trh. Jednoroční finanční plán nutí zdravotní pojišťovny tyto procesy brzdit, odkládat rozhodnutí a přibržďovat dokonce i potřebné pilotní studie. Vlak – rychlík – medicíny, tak zdravotnímu systému doslova ujíždí.

Změnou zákona je třeba nařídit VZP ČR a samozřejmě dalším zdravotním pojišťovnám, aby předkládaly vedle jednoročního ZPP ještě pětiletý finanční plán zohledňující rozvojové programy, nákupy a obnovu drahé přístrojové techniky a neposlední řadě návrhy na mimořádné situace, jakými jsou epidemie, živelné katastrofy či hromadná neštěstí.

Revizní systém VZP disponuje obrovským množstvím dat. Avšak nedostatkem validních informací, protože cíleným tříděním dat se pojišťovna nezabývá. Kontrolní akce nejsou příliš cílené a jejich efektivita je proto nízká. Revizní lékaři často vykonávají spíše vůli managementu, jednou ve prospěch kontrolovaného subjektu, jindy v jeho neprospěch. Nepožívají přílišného respektu a jen obtížně hledají kvalitní spolupracovníky.

Doporučuje se posílit jejich kompetence novelou zákona 551/91 Sb. zejména v oblasti vedení a zveřejňování registru smluv, v oblasti kontroly obchodních aktivit ZZ, v oblasti standardizace zdravotní péče, ubytovacích a stravovacích kapacit a také při kontrole finančních toků v oblasti dotyku zdravotní a sociální péče.

Pokud se setkáváme s nehospodárnými až chaotickými procesy při poskytování a úhradě zdravotní péče, neptáme se, proč vznikly, ale proč jsou stále udržovány.