V posledních týdnech jsme svědky vyhrocené politické diskuse na téma úhrad zdravotních služeb. Odstartovala to ústavní stížnost několika desítek senátorů, kteří napadají netransparentnost stanovování úhrad v lůžkových a ambulantních službách, stejně jako nejasnosti v mechanismech tvorby sítě poskytovatelů. Ministerstvo na to reagovalo možná přehnanými obavami, že pokud by stížnost uspěla, zhroutí se systém zdravotní péče.

Kde je tedy pravda? Zjevně na obou stranách. Česká legislativa je skutečně v mechanismech stanovování úhrad za jednotlivé zdravotní služby, výkony a technologie nepřehledná a používá zcela nerovnoměrné postupy z hlediska předvídatelnosti, objektivity a možnosti veřejné kontroly. Navíc jsou tyto procesy pro pacienty a pojištěnce, kteří mimochodem celý systém platí, úplně nesrozumitelné, a co více, nemají prakticky žádnou možnost se jich účastnit a ovlivnit co bude a nebude hrazeno ze solidárního zdravotního pojištění. Kdo dokáže vysvětlit a kdo pochopí, že na jedné straně systém odepře pacientovi jednoduchou operaci zachraňující zrak za deset tisíc korun a na druhou stranu nemá problém platit nákladnou heroickou akutní péči, drahé pomůcky nebo dokonce lázeňskou péči?

Stanovování úhrady některých typů služeb má jasná zákonná pravidla a možnost veřejné kontroly procesu i obsahu. Například lékům je stanovována úhrada v otevřeném správním řízení na základě důkazů o přínosech pro pacienty. V jiných oblastech to tak není. Oblíbený je systém několika komisí, kde o mechanismu delegování členů a praktickém fungování toho moc nevíme. Ještě poměrně slušné informace o své činnosti nabízí tzv. přístrojová komise, která rozhoduje o investicích do velkých nemocničních přístrojů. Mnohem méně transparentní je ale činnost komise pro zdravotní výkony. Nevíme, proč jsou některé výkony doporučeny a jiné nikoliv, nenajdeme nikde odůvodnění ani příslušné důkazy, které rozhodovaly. Zcela bizarní je poté zařazování nových vakcín do hrazené péče, což se odehrává hlasováním v poslanecké sněmovně a hlavní roli hrají lobistické tlaky a mediální kampaně.

Úhradová vyhláška, která určuje objem a jednotkové úhrady v nemocničním a ambulantním segmentu, je dojednávána každoročně v tzv. dohodovacím řízení mezi pojišťovnami a poskytovateli za účasti profesních sdružení. Nové ministerstvo se snaží do tohoto procesu nezasahovat a jen výsledek stvrzovat, což je jistě správné, protože minimálně v segmentu velkých nemocnic má jako jejich zřizovatel značný konflikt zájmu. Problémem je, že tento proces zcela uniká veřejné kontrole, je nesrozumitelný, probíhá za zavřenými dveřmi a jeho výsledky jsou pro běžného smrtelníka nekonzumovatelné.

Zajímavé je, že ani nová legislativa, připravená k úhradám zdravotních prostředků, vynucena také shodou okolností ústavní stížností senátorů, se nevyvarovala nešvarů, které vidíme v úhradách výkonů. Její podstatou je kombinace přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění, která určuje skupiny hrazených LP a ministerské komise o jejímž fungování toho zatím víme zoufale málo. Jinými slovy, vždy, když se na základě potřeby či nové evidence má změnit kategorizační strom, musí to projít legislativním procesem. A navíc nikde není napsáno, co se u takové kategorie bude hodnotit, kdy je to ještě finančně pro systém akceptovatelné, a kdy již moc drahé.

Ústavní stížnost by měla být využita jako příležitost pro odbornou a veřejnou debatu, jak celý systém napravit, vnést do něj více světla a veřejné kontroly a konečně umožnit pojištěncům a pacientům se efektivně a na základě porozumění účastnit na rozhodovacím procesu. Nebylo by rozumné jen pasivně čekat na rozhodnutí ústavních soudců a v mezičase nic nedělat. Ve vyspělé občanské společnosti nestačí jen jednou za čtyři roky chodit k volbám, ale zajímat se aktivně, co mi systém veřejného pojištění nabízí, proč a kdo o tom rozhodl.

Tomáš Doležal

Zakladatel Institutu zdravotní ekonomiky iHETA, již 15 let se zabývá ekonomickými analýzami nákladů a přínosů ve zdravotnictví a problematikou hodnocení medicínských technologií (HTA). Má neodbytný pocit nedostatku kvalitních informací pro pacienty, a proto se rozhodl podílet na vytvoření informačního portálu Otevřené zdravotnictví.
dolezal@iheta.org