Od příštího roku začne platit nová legislativní úprava hrazení zdravotnických prostředků na poukaz. Část zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle které zdravotní pojišťovny stanovují výši úhrad těchto pomůcek, zrušil Ústavní soud v červnu minulého roku. Postavil se tak na stranu dvou desítek senátorů, kteří mu v lednu 2015 podali návrh na změnu systému s tím, že je netransparentní, nejednoznačný a protiústavní.

Co přinese nová legislativa?

• do úhradových kategorií se zařadí všechny zdravotnické prostředky
• nové zdravotnické prostředky budou zařazovány měsíčně
• do kategorií budou své produkty zařazovat výrobci
• administraci celosystémového číselníku povede SÚKL
• svá rozhodnutí bude SÚKL odůvodňovat
• proti rozhodnutí SÚKL se bude možné odvolat u MZ
• kategorizační strom bude každoročně aktualizován
• ceny jednotlivých kategorií budou procházet pravidelnými revizemi

Mezi zdravotnické prostředky patří široká škála výrobků od obvazů, kompresních punčoch a návleků přes brýle, naslouchadla, paruky a různé kompenzační pomůcky až po protézy a invalidní vozíky. Každý rok se za ně z veřejného zdravotního pojištění vydá kolem 6,5 miliardy korun.

Zákon stanovoval, že pojišťovna hradí zdravotnické prostředky ve výši 75 procent ceny „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“, přičemž cenu provedení zjišťuje průzkumem trhu. Senátoři kritizovali vágnost ustanovení a upozorňovali, že pojišťovnám umožňuje, aby samy určovaly, zda a v jaké výši konkrétní pomůcku uhradí. To se pojištěnci i výrobci a dodavatelé zdravotnických prostředků mohli dozvědět až po zveřejnění takzvaného číselníku. Senátorům vadilo, že dotčené subjekty nemají možnost přezkumu a kontroly činnosti pojišťoven a že se proti jejich rozhodnutí nemohou odvolat.

Ke kritice se připojili i zástupci zdravotně postižených. Předseda Národní rady osob se zdravotním postižením Václav Krása poukázal na to, že hlavní slovo má v systému Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), z jejíž číselníků ostatní pojišťovny často přebírají referenční ceny pomůcek. Silné postavení VZP potvrdili i zástupci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků. Aby svůj produkt dostali na český trh, musí být totiž zařazen v číselníku VZP. Petr Kotík z Asociace výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků uvedl, že systém proto preferuje výrobky s nejnižší nákupní cenou.

„To brání lékařům, aby pacientovi předepsali vhodnou pomůcku, a pacienty staví před rozhodnutí, zda se spokojit s produktem z nejnižšího cenového pásma, které plně uhradí pojišťovna, anebo si doplatit nemalou částku z vlastní kapsy za pomůcku, která jim bude plně medicínsky a tělesně vyhovovat,“ vysvětluje Jakub Král, který míval zdravotnické prostředky v gesci na ministerstvu zdravotnictví i ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Podle Miroslava Paláta z České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků Czechmed je nutné usilovat o nabídku dostatečně široké palety výrobků v plné úhradě, s limity na celkové náklady a respektující individuální potřeby různých pacientů, přičemž jejich hrazení bude transparentní a přezkoumatelné.

Nový systém do konce roku

Napadenou část zákona Ústavní soud zrušil s účinností od 1. ledna 2019. Shledal, že z ní jasně nevyplývá, na které zdravotnické prostředky má pojištěnec právo. Zdravotní pojišťovny, a jmenovitě VZP, obvinil z toho, že kladou překážky hrazení zdravotnických prostředků, protože rozhodují o tom, zda daný prostředek bude zařazen do číselníků pojišťoven, a bude tak moci být hrazen z veřejného zdravotního pojištění a předepisován lékaři.

„VZP při své činnosti postupovala plně v souladu s platnou legislativou a bude tak postupovat i nadále,“ okomentoval kritiku pro portál Otevřené zdravotnictví vedoucí tiskového oddělení VZP Oldřich Tichý.

Ministerstvo zdravotnictví tak začalo připravovat novelu zákona, která má od nového roku nahradit dosavadní systém stanovování cen a úhrad pomůcek prostřednictvím číselníků VZP novým transparentním řešením. V lednu 2017 zřídilo Pracovní skupinu pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků, složenou ze zástupců ministerstva, zdravotních pojišťoven a odborných komor, která měla ve spolupráci s pacientskou radou ministerstva a dalšími pacientskými a průmyslovými asociacemi přípravu novely urychlit.

„Všechny fáze legislativního procesu na úrovni ministerstva zdravotnictví již byly dokončeny. Novela prošla připomínkovými řízeními a v současné době je projednávána v komisích Legislativní rady vlády. V červnu by měla doputovat do poslanecké sněmovny. Pak už bude záležet na rychlosti projednání zákonodárci, ale termín účinnosti 1. 1. 2019 je reálný,“ říká Král, který se stal koordinátorem skupiny.

Administraci převezme SÚKL

Novela rozšíří zákon o novou část upravující proces zařazování poukazových zdravotnických prostředků do úhradových kategorií. Zařazeny do nich budou všechny pomůcky, a to přímo jejich výrobci. Ty nové budou zařazovány každý měsíc, nikoli každého půlroku jako dosud, což by mělo jejich zavádění usnadnit. Podle ministra zdravotnictví v demisi Adama Vojtěcha (za ANO) dosáhnou pacienti na plnou úhradu i těch pomůcek, které pojišťovny doteď proplácely jen ze tří čtvrtin.

Současně došlo k aktualizaci takzvaného kategorizačního stromu, který je obsažen ve třetí příloze zákona a podle kterého se pomůcky člení a proplácejí. „Nový kategorizační strom vychází z analýz současného výkaznictví. Veškeré úhradové limity tudíž korespondují se současnou cenovou hladinou,“ dodává Král.

Administraci celosystémového číselníku, kterou dosud prováděly pojišťovny, bude mít nyní na starosti SÚKL. Všechna svá rozhodnutí bude povinen zdůvodňovat a dotčené subjekty získají možnost odvolat se proti nim u ministerstva zdravotnictví. Povinností SÚKL bude také zveřejňovat s dostatečným předstihem Seznam hrazených poukazových zdravotnických prostředků.

Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci zůstane zachována, aby průběžně celý systém kultivovala, projednávala změny kategorií a každý rok provedla aktualizaci kategorizačního stromu, která se vždy promítne formou novely v novém znění třetí přílohy zákona.

Podle předkládací zprávy k novele bude nový systém stát 500 milionů až miliardu korun navíc. Úspory si ale ministerstvo slibuje od pravidelných revizí cen jednotlivých kategorií a flexibilní reakce na cenové změny pomocí dvou nových nástrojů. Prvním z nich je dohoda o nejvyšší ceně mezi pojišťovnou a dodavatelem, který garantuje snížení ceny a pokrytí aspoň poloviny trhu. SÚKL pak může snížit ceny v celé kategorii. Druhým nástrojem je cenová soutěž, kterou SÚKL vypíše na žádost pojišťovny. Půjde o elektronickou aukci, která bude platná v případě, že se v ní podaří cenu kategorie snížit minimálně o deset procent a přihlásí se do ní alespoň tři dodavatelé.

„Po překlopení systému a výpočtu nových úhrad lze počítat s navýšením nákladů kvůli zařazení nových produktů, které ale bude kompenzováno využíváním těchto dvou flexibilních nástrojů. Celkově tak může nový systém generovat spíše dílčí úspory,“ predikuje Král.

Anna Hanušová

V roce 2017 dokončila bakalářské studium žurnalistiky na Univerzitě Palackého v Olomouci a v současnosti pokračuje ve studiu stejného oboru na magisterském stupni na Univerzitě Karlově. Tematicky se zaměřila na oblast jí osobně nejbližší, a to zdraví a zdravotnictví. Důležité je pro ni věnovat se tomu, co je užitečné a čím pomůže druhým. Spolupráce na portálu Otevřené zdravotnictví jí to umožňuje.
hanusova.andy@seznam.cz