Místo abychom se po vzoru ostatních zemí Evropské unie naučili hodnotit, jaké léčebné výhody pacientům přinesou nejnovější medicínské přístroje a zda je pro nemocnice výhodné je koupit, řešíme to receptem z minulého století. Výsledkem je, že nejnovější technologie se k českým pacientům nedostávají.

Důležité přístroje v krajích

Počet přístrojů PET/MR v Česku:
2x - jen Plzeň a Brno

Počet přístrojů PET/CT v Česku:
celkem 8: Praha, Plzeň, Ústí n. Labem, Hradec Králové, Brno, Zlín, Olomouc, Nový Jičín

Počet mamografů v Česku: celkem 68

• z toho Praha 8
• Středočeský kraj 6
• Jihočeský kraj 3
• Plzeňský kraj 5
• Karlovarský kraj 2
• Ústí nad Labem 3
• Liberecký kraj 3
• Královehradecký kraj 5
• Pardubický kraj 2
• Kraj Vysočina 5
• Jihomoravský kraj 8
• Zlínský kraj 3
• Olomoucký kraj 7
• Moravskoslezský kraj 8

Nejdřív trocha historie: před rokem 2014 v Česku panovala zcela nepřehledná džungle v tom, co přesně, za kolik, kam a hlavně proč se u nás nakupuje v nemocnicích za přístroje. Zdravotnická zařízení tak naprosto živelně a chaoticky kupovala nákladnou techniku podle vzoru – když je mi dealer sympatický a podělí se s nemocnicí o finanční bonus, tak to bereme… Jak moc se dá přístroj v daném místě využít nebo zda pro něj má nemocnice adekvátní personál, řešil málokdo. A když už přístroj v ordinaci stál, tak jeho provoz pojišťovny proplatily.

Není divu, že Spojená akreditační komise (SAK), která uděluje nemocnicím certifikáty co do procesů týkajících se bezpečí, a kontroluje přitom i přístrojovou techniku, při návštěvách ambulancí častokrát zažívala neuvěřitelné příběhy.

„To se tak v jedné nemocnici ptám, co je to tady v rohu za přístroje. Úplně nové, přikryté igelitem. A lékař odpovídá: Ále, to nám vedení koupilo asi za šest milionů, jenže se s námi neporadili, a tak to není kompatibilní s tím ostatním, co už máme. Takže to tam stojí a přikryli jsme to, aby se na to neprášilo…“ popsal David Marx, lékař, který SAK založil.

Výsledkem je, že jsou u nás po krajích demograficky zcela nesmyslně rozloženy klíčové přístroje jako je magnetická rezonance, CT, mamograf či lineární ozařovače (viz box). Takže zatímco na mamograf to ženy z Ostravska mají nedaleko, protože je jejich v celém regionu osm, ve Zlínském kraji, kde je dopravní dostupnost mnohem horší, jsou pouze dva. A co znamenají delší čekací lhůty pro pacientky s podezřením na rakovinu prsu netřeba rozvádět.

Lidé z Karlovarska a Vysočiny jsou v nevýhodě

Navíc podle počtu klíčových přístrojů a jejich přepočtu na obyvatele se mimo jiné hodnotí vyspělost dané země. Ještě v roce 2003 měli Češi o polovinu horší dostupnost radioterapie (léčby nádorů pomocí ozařování) než ostatní Evropané. Počet lidí u nás, který tehdy připadal na jeden lineární urychlovač (ozařovací přístroj), byl 416 tisíc. Průměr Evropské unie však už tehdy byl něco málo přes 220 tisíc. To znamenalo, že léčba byla pro řadu českých pacientů nedostupná. Dnes už jsme alespoň co se týče těchto přístrojů na průměru Evropy díky dotacím z evropských fondů, jež jsme využívali mezi lety 2005 - 2008. U jiných technologií však situace zdaleka tak růžová není.

„Největším problémem je, že přístroje jsou regionálně velmi nerovnoměrně rozděleny, takže třeba lidé z Karlovarska nebo z Vysočiny jsou na tom obecně špatně,“ říká Martin Mayer, expert z přístrojové komise ministerstva zdravotnictví, která o umístění nákladných technologií do nemocnic rozhoduje. Na stránkách České radiologické společnosti si ostatně každý může vyhledat jak na tom je jeho region, kde žije. (http://www.crs.cz/cs/certifikace-radiologickych-pracovist/mapa-pracovist.html)

Nyní již čtyři roky existuje takzvaná přístrojová komise při ministerstvu zdravotnictví, která vnesla do chaosu více logiky. Jsou tak už alespoň jasné odpovědi na ty základní čtyři otázky z úvodu: co, proč, kam a za kolik se kupuje. Nebo taky nenakoupí, protože komise má právo nedoporučit zbytné technologie. A také to dělá. Bez jejího souhlasu s nákupem poté zdravotní pojišťovny s nemocnicemi nenasmlouvají platby za výkony na přístroji.

Jenže k těmto základním otázkám z úvodu patří ještě další dvě: proč to neděláme tak, jako ostatní vyspělé země? A místo toho využíváme receptu jako vystřiženého ze skoro půlstoletí starého českého sci-fi seriálu Návštěvníci, kde Centrální mozek lidstva rozhodoval o všech podstatných věcech, ale to nejdůležitější neuměl?

A druhá otázka je pro pacienty ještě závažnější: proč kvůli tomu, že nejsme schopni přejít na moderní způsob rozhodování o moderní technice, není prakticky možné do Česka dostat tu nejlepší a nejnovější možnou technologii, která by pacientům pomáhala za rozumné peníze?

Co vše se dá hodnotit procesem HTA

• přístrojové vybavení
  (tedy diagnostické a terapeutické přístroje jako RTG, MR, CT, PET, ozařovače a další)
• zdravotnické prostředky
  (především stenty, čočky, endoprotézy, srdeční katetry, chlopně, kardiosmulátory)
• medicínské postupy
  (například operační protokoly, nové metody léčby, hojení ran, srovnání intervenčních a neintervenčních zásahů při srdečních příhodách…)
• prevence a screening
  (sem patří očkování, včasný záchyt onemocnění v rámci nově zavedených preventivních programů atd.)

U novinek mají Češi smůlu

Co český pacient totiž neví, je, že u nás neexistuje žádný model, podle něhož by k nám mohly přicházet nejnovější technologie či léčebné metody, které dřív neexistovaly a tudíž u nás žádnou úhradu od zdravotních pojišťoven stanovenu zatím nemají. Jinými slovy: to nejnovější a nejšpičkovější, co ve světě vymyslí, se k nám nemá šanci dostat.

„Opakovaně jsme na to narazili při rozhodování v přístrojové komisi, kdy jsme nebyli schopni schválit nový přístroj, jenž má očividně velký potenciál v léčbě, ale není u nás agentura, která by řekla: ano, toto se ekonomicky i medicínsky vyplatí. Tudíž to nemá úhradu od pojišťoven a přístroj se k nám nedostane,“ popsal Martin Mayer. „Ve vyspělém světě reguluje tento problém trh. A hlavně drtivá většina vyspělého zdravotnictví v zahraničí používá principy HTA, které toto řeší. Jde o věc, která mne hodně mrzí. HTA by vyřešila spoustu věcí, které dnes u nás dělá přístrojová komise. Jenže my ani nemáme HTA organizaci a tak to u nás nefunguje,“ říká a dodává, že osobně si myslí, že přístrojová komise je přínosem, ale nenahradí absenci HTA u nás.

Regulujeme jen léky

Modernímu procesu, jak dostat do země nové léčebné technologie se říká HTA. Jde vlastně o metodiku posuzování ceny nákupu novinek a jejich očekávaných nákladů versus léčebné přínosy. Česko bohužel patří podle analýzy EUnetHTA mezi posledních šest zemí Evropské unie, které neprovádí žádné HTA hodnocení pro jiné technologie než pro léky. Léky jsme se naučili regulovat dobře, a to i ty nejnovější inovativní, ale ta nákladnější část veřejných peněz ve zdravotnictví nám stále uniká.

V rámci Evropské unie probíhá společný vývoj metodik právě na platformě EUnetHTA. „Výstupy z tohoto projektu jsou v Česku nedostatečně využívány, a to jak metodiky, tak jednotlivá hodnocení v rámci projektu vybraných technologií. MZd by se mělo aktivně přihlásit k přístupu do databází POP a EVIDENT, ve které jednotlivé agentury sdílí svá hodnocení,“ píše se dokonce v materiálu ministerstva zdravotnictví, který se projednával letos v březnu na poradě vedení. Což znamená blýskání na lepší časy. Ministerstvo se totiž v materiálu netají tím, že chce základní principy HTA do Česka převzít na základech HTA Core Model for Diagnostic Technologies.

„V případě, že se bude jednat o zcela nový typ technologie/přístroje, který dosud není na území ČR používán, nebo je používán jen v omezené míře, či pro odlišnou skupinu pacientů/pojištěnců, je nezbytné prokázat přínos takové technologie ve vztahu k jeho nákladům. Žadatel by tak měl předložit HTA analýzu, která bude hodnotit přínosy nové technologíe ve srovnání se stávající a užívanou metodou pro diagnosticko-terapeutický proces (např. zvýšení citlivosti diagnostické metody) a pro pacienty (např. zvýšení kvality života či snížení rizik),“ píše se v návrhu. „Dále bude vyhodnocena nákladovost nové technologie na jedno vyšetření, jeden diagnostický proces/jednoho pacienta a také odhad dopadu na rozpočet pro odhadovanou populaci v rámci spádové oblasti, respektive pro celou ČR.“

Snahy byly již dříve

Současné ministerstvo zdravotnictví tak sice má snahu přiblížit nás na úroveň vyspělých zemí, nicméně otázka je, zda se to podaří. Stačí se totiž podívat do historie. Když pomineme fakt, že se o zavedení HTA v Česku mluví už od konce devadesátých let, tak se zatím žádný krok dopředu nepodařil. I když snahy byly. Konkrétně?

Již v roce 2013 ministerstvo zdravotnictví vypsalo soutěž na zpracování metodiky HTA, kterou vyhrála pražská Academy of Health Care Management. „Rádi bychom, aby do konce tohoto roku byla hotova první základní formální fáze, a provedeme několik pilotních projektů. Pro příští rok máme naplánovánu velmi podrobnou veřejnou diskusi právě nad metodikami a nad pilotními projekty. Nechceme HTA zavádět seshora na základě předem nekonzultovaného legislativního procesu. Na legislativním zakotvení chceme začít pracovat od konce příštího roku a hlavně od roku 2014. Také bychom rádi, aby se v České republice vychovali noví odborníci na farmakoekonomiku atd. Naše vize se bude realizovat v horizontu nějakých tří, čtyř, pěti let, “ řekl jen půl roku poté, tedy v říjnu roku 2013 na semináři občanského sdružení Občan, ředitel odboru farmacie ministerstva zdravotnictví Filip Vrubel.

Jenže nestalo se. Přitom organizací, které by se mohly procesu HTA věnovat (nebo již nezávisle na státu věnují), je dost: Fakulta biomedicíny ČVUT Kladno, Institut biostatiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity či Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA. Ve světě to funguje už léta a obvykle HTA hodnocení provádějí renomované nezávislé organizace typu Akademie věd. I v tak malé zemi jako je ta naše – tedy v sousedním Rakousku, existuje organizace HTA - Bolzanův Institut.

Uvidíme, zda se po letech konferencí, seminářů a slibů, tentokrát podaří.