Velkým tématem jsou momentálně pevné doplatky v lékárnách. Logicky: pro pacienty je to pohodlnější a levnější přijít do lékárny a vědět, že všude doplácím stejně. Pro nemocné je totiž dost těžké obíhat všechny lékárny v okolí s receptem a ptát se, kolik budou doplácet, protože výsledek se může lišit i mnoha sty korunami. Kdo za to tedy může, že doplatky jsou rozdílné? A vydělávají na tom lékárníci? V očích veřejnosti jsou tím padouchem právě lékárníci, ale že je to jinak, vysvětluje bývalý viceprezident České lékárnické komory Michal Hojný, jinak vedoucí ústavní lékárny v pražském IKEM.

Mgr. Michal Hojný, vedoucí ústavní lékárny IKEM

Řekněte, proč tomu tak u nás není, že by byly pevné doplatky za léky?

Rychlá odpověď by mohla znít, že systém v našich lékárnách běží jinak než ve většině států EU. Podrobnější pak taková, že český systém nezažil (na rozdíl od okolních států) za posledních takřka 30 let žádnou zásadní změnu. Nejvýznamnější změnou je opakované snižování marže, kterou si provozovatelé lékáren mohou na léky uplatnit. Svalovat vinu za současný stav jen na pojišťovny, ministerstvo a další subjekty je ale trochu nespravedlivé. Ani sami lékárníci v sobě v předchozích obdobích nenašli sílu k provedení změny. Systém „plovoucích“ doplatků zpočátku některým lékárníkům snad i vyhovoval, poskytoval žádoucí volnost. Nástupem finančně silnějších subjektů, provozovatelů řetězcových lékáren, nastal stav, kdy se mezi poskytovateli lékárenské péče objevily subjekty, které stávající stav dokázaly využít jako prostor pro konkurenční výhodu.

Jak moc se tedy mohou lišit doplatky pacienta na jeden lék? A jakých léků se to nejčastěji týká, že je velký rozptyl ve výsledných penězích, které pacient v lékárně zanechá?

Odlišnosti v doplatcích se týkají prakticky výhradně originálních léků, to znamená léků chráněných patentovou ochranou. Takové léky jsou velmi často obtížně terapeuticky zaměnitelné, nemají náhradu. Největší vliv na výši doplatků u nich má v první řadě výrobce léku, když se rozhodne uplatňovat odlišnou cenovou politiku pro vybrané lékárny, kterým lék poskytne za výhodnější cenu. Ta je přitom zásadně odlišná od běžné (ceníkové) ceny přípravku. Minoritní podíl na rozdílných doplatcích mají sami provozovatelé lékáren. Marže, kterou si mohou uplatnit na léčiva, je podle cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví maximální a lékárna si jí může snížit. 

Kde všude v Evropě jsou pevné doplatky zavedeny?

V současnosti je podle mých informací nejčastější evropský systém cenotvorby léků založen na paušálním poplatku za výdej receptu, případně balení léčiva. Dalo by se to přirovnat k nyní již zrušenému regulačnímu poplatku. V takovém systému paušální platby za výdej je cena léků v lékárnách identická.

Z debaty o pevných doplatcích nebo cenách se úplně vytratila jednoduchá rovnice: pevně stanovené doplatky = efektivní nástroj lékové politiky. Stát si vlastní benevolencí nechává dlouhodobě utíkat příležitost regulovat spotřebu nákladnějších léků tím, že u nich nestanoví doplatek, který by následně po pacientovi prostřednictvím lékárny požadoval. Takové léky by mohly být zpočátku vyhrazeny pro užší skupinu pacientů, například prostřednictvím celkem rutinně užívané „zvýšené úhrady“ a ti, kteří by na přísnější indikaci nedosáhli, by hradili stanovený doplatek.

Systém u nás ale nyní běží jinak – ve správním řízení se u léku stanoví cena, úhrada a rozdílem obou stanovených hodnot je doplatek. Už dopředu ale výrobci i pojišťovny trochu automaticky předpokládají, že se v lékárně na lék maximální možná přirážka neuplatní. Z praxe jsou všem lékárníkům známé věty: “Když si uplatníte polovinu marže, bude lék bez doplatku“ a nebo „Lékárna naproti ho má bez doplatku, budete ho mít také, že?“. 

Dobře a bylo by to tedy teď u nás těžké udělat změnu a zavést pevné doplatky?

Nemyslím si. Parciální zájmy jednotlivých subjektů (lékařů, lékárníků, pojišťoven, výrobců) nejsou tak důležité jako odvaha učinit politické rozhodnutí. Celá debata není o změně jako takové, ale o rozhodnutí jí provést. V současné době je to trochu ruská ruleta – buď jste pacient, který má štěstí, že na jeho léčbu jsou léky dostupné s minimálním doplatkem, případně bez doplatku, anebo štěstí nemáte a platíte nezanedbatelné částky, protože jiná volba léku na vaší nemoc není.

Politikum spočívá v zavedení principu solidárního zdravotního systému i do oblasti léčiv. Zavedením pevné spoluúčasti na každé vydávané balení léku na recept by se celková spoluúčast rozložila na celou populaci. Problém je, že ti, kteří v současnosti neplatí nic, by něco málo platili a byli by slyšet. Ti, kterým by změna ulevila od velikých doplatků, protože systém by byl solidárnější, by ale tak hlasití nebyli.

Není, myslím, třeba nic vymýšlet, stačí se podívat za hranice. Většina systémů má maximální hodnotu spoluúčasti vztaženou k procentu výdělku, limity jsou pak logicky u dětí, seniorů a podobně. 

Jaký by to mělo dopad na lékárny samotné a na konkurenci čtyř hlavních dodavatelů léků?

Hlavně by to mělo dopad na ty, kteří v otázce chybí – na výrobce. Dodavatelé - tedy distributoři - by myslím změnu nijak nepocítili. Pro lékárny by to znamenalo srovnání podmínek a počátek změny orientace od doplatkového marketingu zpátky k pacientovi jako příjemci odborné informace. Čas, který s pacientem nyní trávíme, je věnovaný zhusta administrativě a vysvětlování nejasných pravidel doplatkové turistiky. 

Víte, pamatuji si ještě dobu zhruba před patnácti lety, kdy lékárnická komora naopak bojovala proti pevným doplatkům – chtěla tehdy volnou konkurenci lékáren. Co se od té doby změnilo, že dnes se vedení komory naopak vyjadřuje o nutnosti regulace lékáren a zavedení pevných doplatků?

Tak mohl bych z otázky vybruslit konstatováním, že nejsem pamětník, a že jsem brněnskou fakultu dokončil až po privatizaci všech lékáren. Nadnesené téma je ale samozřejmě předmětem ohnivějších debat starších a mladších kolegů farmaceutů. Faktem je, že raná 90. léta s akcentovanou orientací na tržní mechanismy příliš nepřála regulačním mechanismům. Já si ale myslím, že se dalo udělat více nejenom pro nastavení pravidel vzniku lékáren a jejich vazbě na konkrétního lékárníka, ale i z hlediska nastavení pravidel úhrady léků a jejich doplatků. Léky nejsou typickým zbožím a tržní mechanismy uplatňované při jeho distribuci nejenom, že zdraví pacientů neprospívají, ale navíc škodí veřejným financím. 

I tak jste se trochu vyhnul odpovědi, nicméně jak jste řekl na začátku: mnohým lékárnám to tehdy prostě vyhovovalo… A jaký dopad podle Vás měly na lékárny a ceny a doplatky léků třicetikorunové poplatky zavedené exministrem Tomášem Julínkem?

Je mi líto, jak to s regulačními poplatky dopadlo. Při srovnání se zahraničím to byl totiž při vhodné komunikaci směrem k pacientské veřejnosti první krok ke spravedlivější spoluúčasti. Základní problém ale byl už samotný název – regulační poplatek. Na otázku proč „regulovat“ spotřebu (užívání) dlouhodobě nastavené farmakoterapie, pak neexistovala logická odpověď, a to zásadně poškodilo reputaci poplatků. Ve snaze zmírnit dopady poplatků vymyslela tehdejší pravicová vláda vazbu regulačních poplatků na výši zaplacených doplatků přes neskutečně složitou matematickou funkci. Doplatky se pak lišily v závislosti na počtu vydávaných balení, a to rozhodně k pochopení myšlenky regulačních poplatků nepomohlo. A tady platí, že co není pochopeno, nelze ani přijmout, natož podpořit.

Nemluvě o tom, že se staly dalším marketingovým nástrojem, když stát na jedné straně nastavil jejich vybírání jako povinné a následně v podstatě umožnil jejich vracení různými bonusovými formami. Kdo se tehdy snažil dodržovat tu první část předchozí věty, tak byl v očích mnoha pacientů zloděj. 

Lékárnická komora chce také změnit systém odměňování lékáren, aby už nebyly placeny kombinací obchodní přirážky a signálním výkonem. Jaký systém by podle Vás byl spravedlivý?

Ani v tomto bodě se nejedná o aktivitu posledních 2-3 let. Už v roce 2008 tehdejší vedení Lékárnické komory, jehož jsem byl součástí, přišlo s myšlenkou směřování odměny lékárníka od ceny vydávaného léčiva k paušální platbě. Navrhovali jsme, aby se polovina objemu lékárenské přirážky lékárnám vyplatila formou jednotné platby za vydané balení léčiva, druhá část pak redukovanou přirážkou. Narazili jsme ale na zeď v podobě limitu našich přesvědčovacích schopností (podporu ministerstva ke změně jsme tehdy paradoxně měli) a na odpor části provozovatelů lékáren, kteří si nedokázali představit jakoukoliv změnu, anebo nebyli schopni spočítat a připustit, že nově zaváděný systém stanovení cen a úhrad léčiv pod taktovkou SÚKL bude tolik efektivní a přinese zásadní pokles cen a úhrad, který se negativně promítne do příjmů lékáren z výdeje na recept. Tehdy dostupné a námi prezentované analýzy o tom zcela jasně hovořily a s odstupem času lze říci, že postup v poklesu cen a úhrad byl ještě razantnější. 

A jaký má na lékárny vliv vstup řetězců? Jak vidíte budoucnost lékáren? Budou nakonec všechny spadat do nějakého řetězce, který umí chod ekonomicky významně zefektivnit? A neměla bych se toho coby pacient bát, když není žádným tajemstvím, že řetězce se chlubí, jak dobře umí “switchnout” léky pacientovi?

To je hodně otázek najednou. Vstup řetězců je neodvratitelnou záležitostí v zemích, kde není omezeno vlastnictví lékáren pouze na lékárníky. Řetězce mají určitě možnost spoustu procesů zjednodušit, zefektivnit, vytvořit větší tlak na výrobce, distributory, popřípadě mít distributora v majetku stejné finanční skupiny, akcionářů, kteří vlastní samotný řetězec. Tím získávají zásadní konkurenční výhodu. Logickou odvrácenou stranou mince je jistá míra unifikace, která někoho z pacientů i lékárníků osloví, jiné odradí. Diverzita lékáren v podobě vlastnictví je proto důležitá, ale je fakt, že pro privátní lékárny stojící na trhu samostatně, je situace čím dál obtížnější. Ať už v řetězci nebo privátní lékárně všechno stojí a padá s osobou lékárníka. Typ provozovatele lékáren je druhotný faktor. Navíc například zkušenosti ze Skandinávie ukazují, že po určité monopolizaci segmentu roste i cena poskytované služby pro plátce. 

Je tedy pravda, že lékáren ubývá a nepřibývají další? Znamená to, že ten boom devadesátých let končí, lékárna už nebude na každém rohu a být lékárníkem už není takové terno jako dřív?

V roce 1989 bylo v ČR 912 lékáren, všechny státní (pod hlavičkou Lékárenské služby), v roce 2017 jich je cca 2.800. Jedna lékárna na přibližně 3.800 obyvatel je číslo odpovídající přibližně průměru v zemích EU. I zde jsou ale extrémy – Dánsko (13 tisíc obyvatel na 1 lékárnu), Řecko (1132 obyvatel). Náš problém je spíš v nerovnoměrnosti rozložení lékáren. Nové se se změnou nákupních zvyklostí koncentrují v místech vzniku obchodních center nebo v centrech velkých měst. Naproti tomu se snižuje počet lékáren v menších sídlech, řada lékáren je držena nad vodou jen díky entuziasmu lékárníků, kteří ve své vlastní lékárně zastanou často všechny možné profese. Takový způsob provozování není ale dlouhodobě udržitelný. 

Poslední otázka, která sice s tématem nesouvisí, ale nelze se tomu vyhnout: jak vítáte elektronické recepty - myslím v podobě, kdy by skutečně fungovaly tak, jak mají?

Elektronické recepty vítám. Beru to ale tak, že jsme na začátku nejen elektronizace zdravotnictví, ale hlavně i e-receptu jako takového. Systém běží spolehlivě, umožňuje sdílení dat mezi lékaři a lékárníky. Ani tady by ale neškodila inspirace ze zahraničí. Zeptejte se na e-recept lékárníka, který za den vydá desítky receptů na základě identifikátoru v podobě SMS zprávy. Tento způsob přenosu identifikátoru (tj. čárového kódu) bohužel přenáší na lékárníka administrativní náročnost, a přitom přepisování SMS s sebou přináší prostor pro chybu. A bohužel stávající nastavení, kdy pacient s pěti recepty má pět SMS, je neuctivý vůči lékárníkovi i pacientovi. Čas nutný k přepisování číselných kombinací by se dal určitě využít k edukaci pacienta.