Letošní rok bude rekordní, co do příjmů z pojistného

Díky dobré ekonomické situaci zdravotní pojišťovny očekávají až osmiprocentní nárůst příjmů, které v příštím roce přerozdělí mezi poskytovatele péče. Což je ještě o procento více, než kolik šlo na platby v letošním roce. I proto se nyní poprvé v historii podařilo pojišťovnám dohodnout se s lékaři a nemocnicemi na tom, jak moc jim pro příští rok navýší platby za péči. Jisté je, že radovat se už nyní mohou zdravotní sestry, které dostanou víc a také jich víc přibude. Přesto by podle prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven Ladislava Friedricha české zdravotní pojišťovny neměly rezervy navíc ani na jeden a půl měsíce hrazení péče, v případě náhlé krize. Evropská světová banka přitom pojišťovnám doporučuje mít rezervy ve výši necelých tří měsíců běžných měsíčních plateb.

Letos se historicky poprvé zdravotním pojišťovnám podařilo sestavit pojistné plány tak, že se pohodlně dohodly se všemi segmenty zdravotní péče. Celý proces exkluzivně komentuje pro www.otevrenezdravotnictvi.cz prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich. A vysvětluje, co bude pro zaměstnanecké pojišťovny znamenat nynější čerstvé rozhodnutí Ústavního soudu o změnách ve volbách do správních orgánů zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. 

Všichni víme, jak složitá bývávala každoroční zářijová vyjednávání mezi poskytovateli péče a plátci. Čím to, že se letos dohoda tak rychle podařila?

Musím říct, že to z části přičítám ministru zdravotnictví, který již od počátku všem účastníkům signalizoval, že od něj nikdo nemůže čekat nějaké dodatečné individuální výjimky. Takže to byl určitě jeden faktor. Ten druhý spočívá v tom, že jsme v období rekordního růstu příjmů z pojistného, takže jsme mohli na rok 2019 vstupovat do jednání s představou navýšení příjmů pro poskytovatele péče. My jsme jako pojišťovny očekávali pět procent navíc, ale ukazuje se, že to bude zřejmě osmiprocentní nárůst.

Jsme sice momentálně ve fázi rekordního růstu, ale pojďme se bavit o tom, jak je to ve skutečnosti: ekonomové ze světové banky se shodují, že aby pojišťovny mohly pokrýt nenadálý výpadek v příjmech pro případ krize, měly by mít v rezervách uschovány peníze na minimálně dva a půl měsíce fungování. Proč nespoříme na horší časy, které nepochybně přijdou, jelikož jsme na vrcholu ekonomické vlny a dá se čekat brzký propad?

To proto, že jsme jaksi v České republice. Ekonomický růst chtějí všichni využít k uspokojení svých nároků. To je obecný jev a těžko se proti tomu bojuje. Kromě toho se stalo to, že ekonomický růst nastartoval tak velkou poptávku po zaměstnancích, že se tomu nedalo bránit. To, aby se nám nestalo, že sice budeme financovat nějakou fixní částku za péči, ale reálně nám nebude mít kdo ty pacienty v nemocnicích ošetřovat. Takže důvod pro navýšení byl objektivní – chyběli lidé a ty je třeba zaplatit. A faktem je, že i zástupci ambulantních specialistů a dalších lékařů z terénu uznali, že navýšení pro nemocnice je rovnoprávné a adekvátní, takže jsme poskytli peníze na navýšení směnných provozů v nemocnicích.

Zpět k rezervám: jaké tedy jsou?

My bychom je samozřejmě měli rádi v desítkách miliard korun. Alespoň ke 30 miliardám, což by tak pokrylo jednoměsíční výpadek ekonomiky. Dvouměsíční a větší pokrytí v žádném případě nemáme. Pokud vím, pohybujeme se v rezervách někde nad 10 miliard korun. Je to sice dost v nominální hodnotě, ale pokud by se stalo to, co v roce 2008 (pozn. red. - počátek celosvětové ekonomické krize), tak nás rezervy přes žádnou krizi nepřenesou, to je zcela evidentní.

Co s tím?

Potíž je, že my jsme si od roku 2014 hodně navykli na to, využívat každoročního meziročního navyšování peněz do zdravotnictví. Dostali jsme se až k osmnácti či dvaceti miliardám ročně. V podstatě jsme vytvořili situaci ve zdravotnictví, kdy každý očekává, že v novém roce bude zase o nějakých 18 miliard navíc na navýšení plateb. Což se ale v dalších letech téměř jistě nestane. Když jsme si vytvářeli simulace dat, tak se ukazuje, že nárůst pojistného bude i přes dobrou ekonomickou situaci postupně klesat a dostaneme se k částkám okolo dvanácti či třinácti miliard korun navíc. Což je stále ještě hodně peněz. A máte pravdu: je naprosto na místě si položit otázku, co budeme dělat, až tato doba ekonomické recese přijde.

Kdy čekáte, že přijde recese?

Přiznávám, že nejsem dobrý prognostik, protože když jsem v roce 1992 do tohoto oboru vstupoval, tak jsem čekal, že to nemůže trvat déle než pět šest let a peníze dojdou. A vida: stále jsou. Ovšem přál bych si, aby ta příští finanční krize byla brána ne jako „boží trest“, ale jako příležitost zamyslet se, že na takovou každodenní hostinu prostě vážně nemáme.

A co tedy navrhujete jako řešení? Plánovat se má ve šťastných chvílích, v krizi už je pozdě…

Budeme se buď muset začít bavit o nějakém omezení vstupu nových technologií, léků či léčebných postupů. Což by bylo samozřejmě nepříjemné a zaostávali bychom za zbytkem Evropy. Nebo musíme dramaticky sáhnout k navýšení peněz ze státního rozpočtu. Což také nepůjde, protože v okamžiku krize budou ostatní resorty ve stejné situaci a také budou vyžadovat peníze. Takže zbývá třetí možnost. Znovu se podívat na efektivitu poskytování zdravotní péče tam, kde jsou náklady největší. To znamená v lůžkové péči, kde evidentně ještě rezervy jsou. A pak je důležité se podívat na efektivitu pohybu pacienta po systému. Tady už bychom se však neobešli bez silnějšího nástroje k prosazení, to znamená bez zákonných úprav. Prozatím nemáme žádný nástroj, jak pacienta přimět k tomu, že je i v jeho zájmu, aby putoval po systému efektivně.

Narážíte na modely řízené péče, jaké kdysi chtěl do Česka přivést exministr Tomáš Julínek a jeho tým? Tedy nejdřív jít přes bránu praktického lékaře a teprve poté k dražšímu specialistovi?

My jsme v minulosti dělali různé pilotní projekty, jak pacienta „uřídit“ systémem. A narazili jsme na to, že pacienti, kteří jsou zvyklí navštěvovat specialisty rovnou, tak to budou dělat nadále, protože jsou pro ně stejně dobře dostupní, jako ten praktický lékař. Něco jiného je třeba situace na Vysočině, kde je daleko ke specialistovi, takže pacienti jsou vděčni za rozšířené pravomoce praktického lékaře. Pro jiné pacienty v jiných krajích je však praktik v jejich cestě za ošetřením jen jakýmsi zdržením navíc. Jsem si navíc vědom toho, že za situace, kdy máme relativně peněz dost a ve chvíli, kdy jsou tu předvolební zápasy, tak je nereálné uvažovat o nějakém „gate keepingu“ nebo zpoplatnění některých věcí. Myslím si ovšem, že časem se nevyhneme debatě o nějakém měkkém „gate keepingu“ či vyšší spoluúčasti. Určitě není možné v rámci stoprocentního přerozdělení pojistného vyžadovat nějaké výrazné platby navíc, ale je na místě omezit přístup pacientům tam, kde je to v rozporu s běžnou praxí nebo názory praktického lékaře.

Zmínil jste zpoplatnění. Dnes začíná trpět nejrůznějšími diagnózami generace čtyřicátníků a padesátníků, kteří jsou jinak na vrcholu sil a zároveň i na ekonomickém vrcholu a ví, že čas jsou peníze. Není problém pro ně připlatit si za péči. Proto se ptám: není krokem zpět, snažit se o jakousi regulaci? Není spíš lepší vydat se cestou vyšší spoluúčast na zdraví pro ty, kdo si to mohou dovolit? Tu spoluúčast máme mimochodem stále nejnižší ze zemí evropské sedmadvacítky…

Jde ovšem o relativně malé procento populace. Senioři s ohledem na výši důchodů nemohou mít vyšší spoluúčast, ale je fakt, že tam už dnes máme nastaveny silné ochranné mechanismy. V každém případě je to, co říkáte, dramaticky levnější, než plošná „jízdenka na metro zadarmo pro všechny“. Osobně bych spíš uvažoval jít cestou toho, že zákon by umožnil těm, co si to mohou dovolit, připlácet. Tedy když zdravotnické zařízení řekne: pojištění vám garantuje v tuto chvíli péči ve výši 700 korun, já vám nabízím možnost čehosi lepšího i s účtenkou na 1 500 korun.

To je dost významná změna, zvlášť v okamžiku, kdy si u nás zdravotní pojišťovny reálně vůbec nijak nekonkurují. Změnil byste jejich počet, kdybyste mohl? Tím se vracím zpět k původní otázce zdravotně pojistných plánů: nejsou a z principu nemohou být příliš odlišné. Je to dobře pro tak malou zemi?

Souhlasím s tím, že by se měla konkurence mezi pojišťovnami zvýšit. Správně říkáte, že nelze ani v tom minimálním povoleném koridoru pojištěnce nějak namotivovat a nabídnout mu něco významně jiného. Kdyby pojišťovny mohly tvořit zdravotně pojistné plány víc na míru konkrétním lidem, bylo by to zcela jiné. Zákon dnes bohužel neumožňuje, abychom pojištěncům nabízeli nějaké diference v péči, nicméně na dobrovolné bázi by o to zájem ze strany pojištěnců asi byl. Posvětit by to ovšem musel opět zákon. A tady je problém, že zdravotně pojistný plán se předkládá poměrně dost pozdě a schvalovací procedura v Poslanecké sněmovně je tak zdlouhavá, že i když je nakonec schválen, tak už se s tím nedá nic moc v daném roce dělat, protože je třeba první čtvrtletí a peníze máte pro daný rok dané. Takže pokud bychom tuto kompetenci dostali, musel by se zcela změnit, a hlavně zrychlit systém schvalování zdravotně pojistných plánů, abychom stihli pojištěncům něco navíc nabídnout. Což v době elektronické asi není problém.

Neodpověděl jste mi ovšem na otázku, jaký počet zdravotních pojišťoven je podle Vás pro tak malou zemi jako je Česko ten správný?

O tom nemá smysl uvažovat. Podívejme se do Německa, kde vycházejí ze stejného „bismarckovského“ modelu, jako my a kde se nyní z počtu více než dvou set pojišťoven dnes dostali na asi 120 (pozn. red: šlo o přímý zásah Angely Merkelové, nikoliv o samovolný vývoj). Podstatný tedy není počet, ale fakt, zda ta pojišťovna umí nabídnout pojištěncům něco navíc. Takže nejdříve se bavme o tom, jak vytvořit prostor pro konkurenci. Protože pokud ta konkurence nebude vůbec žádná, pak pojišťovny slouží jen jako jakýsi srovnávací etalon administrativních služeb. Pokud se na mně úředník nebude přívětivě usmívat, změním pojišťovnu. To je jistě možné, ale pojištěnci to nic zásadního navíc nepřinese a nevyčerpává to ten potenciál, který by v konkurenci měl být. Zkrátka: pojišťovny by něco navíc lidem nabízet měly, to je bez diskuse.

Jednou z možných cest je i dvousložkové nominální pojistné. Co na něj říkáte?

Pokud bychom do tohoto systému plateb šli, tak bych v prvé řadě nějak zvýhodnil ty, kteří do systému přispívají nejvíc. Zároveň by to jistě umožnilo odlišit zdravotní pojišťovny od sebe nějakou nadstavbou pro klienty. Je to určitě jedna z cest, i když se o ní odborníci přou. Já osobně bych se v tuto chvíli soustředil spíš na nárokovou část. Tedy na výdaje za péči a tam bych směřoval konkurenční boj. 

Nejde se nezeptat: momentálně je velmi aktuální rozhodnutí ústavního soudu ohledně změn v orgánech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Co to pro vás bude znamenat?

Je to hodně čerstvá záležitost, a ještě i otázka dalších interpretací. Je pravda, že procento výběru pojistného zakládalo jakýsi rozdílný přístup při volbách do orgánů zdravotních pojišťoven. My bychom byli ovšem docela rádi, aby ta nová právní úprava i nadále akceptovala a třeba i posílila pozice těch, kteří ty zdravotní pojišťovny kdysi založili a vložili do nich své peníze. Aby ti, co se v těch uplynulých třiceti letech o zdravotní pojišťovny skutečně starali – a to není žádné klišé – zůstali nadále lidmi s důležitým hlasem. Vezměte si třeba jen Škodu Mladou Boleslav…

Tam jistě, bezesporu jde o krystalicky čistou podnikovou záležitost. Ale jinde? Proč by měl velet celorepublikové pojišťovně největší zaměstnavatel v regionu?

Ano. Ideální představa by byla jiná. Realizovatelné to sice není, ale byl by ideální případ, kdyby pojišťovna měla svého jednoho majitele. A ten majitel je ten správný hospodář. Nikoliv nějaký anonymní delegát, který dokonce za hospodaření ani neručí svým majetkem. Ten není tak důvěryhodný jako ten, kdo do toho něco vložil a ví, že jeho profesionální pověst stojí a padá s tím, co se děje v pojišťovně. Respektive zná dobře své zaměstnance a ví, co potřebují. V tuto chvíli jsme samozřejmě na začátku celé této akce, kterou ústavní soud posvětil. Nejprve si musíme dát na nástěnku ty základní premisy. Čeká nás ještě teď v září první schůzka na ministerstvu zdravotnictví, kde si řekneme: toto nám ústavní soud vytkl, toto musíme v každém případě napravit a tady jsou další mantinely pro nová řešení. Pak jistě vznikne několik variant, jak by to celé mohlo probíhat.

S nadsázkou řečeno: mohu už se k vám tedy hlásit do správní rady? Budete mít velké zemětřesení ve vrcholných orgánech?

To by bylo trochu předčasné. Z hlediska legislativního procesu je to sice poměrně rychlé, ale ve skutečnosti se ta změna zákona dotkne prvních pojišťoven, jimž skončí volební období současných vedoucích orgánů, až v roce 2020. Ty správní rady jsou do té doby řádně zvolené. Mají řádný mandát a teprve další volby budou podle nového systému.              

Lenka Petrášová

Dvacet let se coby novinářka snažila přijít na to, jak funguje české zdravotnictví a proč je v něm tolik nelogických zákrut. Díky tomu otevírala v MF DNES témata, která široce rezonovala napříč společností. Získala za ně také tři prestižní novinářská ocenění. Dnes pracuje ve vydavatelství Economia. Vzhledem k tomu, že svět zdravotnictví považuje za důležitý a domnívá se, že relevantní informace o něm v Česku stále chybí, rozhodla se podílet se na tom, aby se to změnilo.
lenka.petrasova@seznam.cz